Новый адрес этой страницы - http://pagesofpain.com/suicide/articles/prevention/

СУИЦИД - ПРЕВЕНЦИЯ, ИНТЕРВЕНЦИЯ, ПОСТВЕНЦИЯ (Фрагменты книги)

ГЛАВА 1

СУИЦИД: ПРОБЛЕМА

Слово «суицид» обычно произносится шепотом, оно не подходит для любой компании. Семья и друзья часто притворяются, что не слышат этого ужасного слова, даже когда оно произнесено. Дело в том, что суицид — это предмет табу, которым отмечена не только жертва, но и оставшиеся в живых. Конечно, любая смерть от естественных причин связана с определенными эмоциональными переживаниями: одиночеством, неверием в случившееся, сердечной болью и душевными мучениями. В случае суицида эти эмоции достигают невероятной силы и становятся невыносимыми. Люди с суицидальными намерениями часто находятся в состоянии чрезвычайного психического напряжения, которое они не в силах разрешить сами. Если они лишают себя жизни, то те, кто остаются в живых, испытывают не только боль от разлуки, но сильные чувства вины, стыда, гнева и самообвинения. Акт саморазрушения ставит перед ними очевидные вопросы: «Почему?», «Что я мог сделать, чтобы предотвратить это?» Каждый из оставшихся в живых, находясь во власти тревоги и горя, спрашивает: «Как я могу предстать теперь перед моими друзьями?», «Что они обо мне подумают?» Смерть — это грабитель. И все же смерть от суицида приводит к наибольшим трудностям тех, кто остается в живых.
Как говорил знаменитый суицидолог Эдвин Шнейдман: «Суицидальный человек помещает свой психологический скелет в шкафу у оставшихся в живых близких».
До самого последнего времени человек нашего века считал суицид частным делом. Даже многие врачи полагали, что людям следует позволить умереть, если они этого хотят. Для большинства наложение на себя рук было какой-то странной формой неконвенционального поведения, обычно свидетельствовавшей о безумии. Сегодня, более глубоко осознавая растущую сложность человеческой жизни, мы должны признать, что суицид является чем-то большим, чем частное, личное решение: это болезнь цивилизации. Железный занавес молчания, скрывающий суицид, должен быть поднят. Целью этой книги является развенчание бытующих мифов о самоубийстве и обзор последних исследований, которые расширили наши знания об этой дилемме человеческого существования. Что мы можем сделать для предотвращения суицида, для более ясного понимания этого ужасного события до его наступления? Что мы можем сделать во время суицида, как можем вмешаться в него, войти в целительный контакт с человеком во время неразрешимого кризиса? И, наконец, что мы можем сделать после самоубийства, чтобы оказать существенную поддержку тем, кто перенес невыносимую потерю близкого человека вследствие его суицида?
Американский философ Джордж Сантаяна однажды сказал: «Жизнь стоит прожить, и это утверждение является одним из самых необходимых, поскольку если бы мы так не считали, то этот вывод был бы невозможен, исходя из жизни как таковой».

Суицид мог бы случиться с вами

Почти все люди в то или иное время думают о суициде. Саморазрушение является одним из многих жизненных выборов, открытых для людей. Джост Мерло, автор книги «Суицид и массовый суицид», утверждает: «80% людей признают, что они "играли" идеями о суициде». Специалист по медицинской статистике Луис Даблин произнес перед удивленной аудиторией врачей в Лос-Анджелесе: «Было бы правомерно утверждать, что, возможно, до двух миллионов людей, живущих сейчас в нашей стране, в течение своей жизни хотя бы один раз совершили безуспешную попытку самоубийства. Многие из них постараются сделать это еще раз. Как показывают последние исследования, 10% в конце концов преуспеют в этом. Этот факт следует подчеркнуть для того, чтобы показать огромную значимость проблемы, с которой мы сталкиваемся, и обратить внимание на необходимость направить еще большие усилия общества на серьезную борьбу с этой проблемой». Ни одна группа, национальность или класс людей не свободны от этого «непростительного греха общества». Хотя человек может ни разу и не произнести слово «самоубийство». Означает ли это, что он полностью свободен от желания смерти? Все люди имеют тенденцию к саморазрушению, которая различается лишь по степени выраженности или интенсивности проявлений у разных людей и в разных обществах. Психологи считают, что желание умереть является частым среди детей, а суицидальные фантазии вполне естественны для обычных взрослых людей. Эти желания могут быть выражены по-разному: «Если бы я сейчас умер, мои родители пожалели бы, что относились ко мне так плохо», «Лучше умереть, чем так дальше жить», «Я устал от жизни», «Вам без меня будет лучше», «Вам не придется слишком долго меня терпеть».
Эти высказывания для случайного наблюдателя могут показаться не связанными с самоубийством, но следует подчеркнуть, что именно они используются в пресуицидальных беседах и записках. Угрозы могут превратиться в действия. Вместо пассивного принятия непреодолимых трудностей возникает активная декларация независимости: смерть от своих рук. Жертва как будто кричит: «По крайней мере я сумел сделать хотя бы это».

Частота суицидов

Каждую минуту кто-то предпринимает попытку преднамеренного самоубийства. Эти попытки 60 или 70 раз в день оканчиваются успешно. Каждый год в одних только США появляется примерно 25 800 сообщений о суицидах. Бесспорно, что настоящее число суицидов еще выше, поскольку не всегда сообщается о реальной причине смерти или она скрывается под названием «смерть от несчастного случая». Некоторые считают, что достоверное число суицидов могло бы быть в пределах 100 000 в год. Вот мнение бывшего главного психиатра ООН Грегори Зилбурга: «Статистические данные о суицидах, какими они являются сегодня, не заслуживают доверия. Слишком много суицидов не называются своим собственным именем». То, что считается самоубийством в одной стране, городе или штате, может не относиться к нему в соседней области, например, потому что судья, устанавливающий причину смерти, являясь выборным должностным лицом, а не врачом, предпочитает называть другие, более приемлемые причины.
Для многих людей самоубийство является вызовом Богу, семье, группе или обществу, и мало кто из специалистов сомневается, что многие случаи такой смерти замалчиваются. Шеф полиции одного небольшого города признал: «Если человек вешается, мы вынимаем его из петли, везем мертвое тело в больницу и пишем в качестве причины смерти какое-то заболевание. Этим мы избавляем семью от позора, связанного с суицидом». Уровень самоубийств в США, по-видимому, в 2 или 3 раза больше, чем указано в статистических справочниках.
Проблема еще более ухудшается, поскольку отмечается значительное повышение числа суицидальных попыток и самоубийств среди молодых людей в возрасте от 15 до 22 лет. До конца 60-х годов они составляли относительно незначительную часть от общего числа суицидов. С 1960 года их частота среди подростков увеличилась на 265%. Считается, что на каждое завершенное самоубийство приходится примерно 100 суицидальных попыток. Каждый год 10 000 пожилых американцев кончают с собой. Хотя пожилые люди составляют только 11 % населения, на них приходится 25% из зарегистрированных самоубийств. Суицид, ранее стоявший на 22-м месте в качестве причины смерти в США, ныне находится на 9-м месте, а в некоторых штатах даже на 6-м. Сегодня общее число смертей вследствие самоубийств превышает суммарное количество смертей от тифа, дизентерии, скарлатины, дифтерии, коклюша, менингококковой инфекции, полиомиелита, кори, малярии, бронхита и ревматизма. Число суицидов значительно недооценивается по ряду причин. Семьи неохотно соглашаются с тем, чтобы смерть была названа самоубийством не только из-за социальной стигматизации, которой они опасаются, но и, например, из-за возможной потери страховки. Многие страховые компании при этих обстоятельствах смерти не выплачивают полной суммы страховки. Важным моментом является также тот факт, что власти не всегда приходят к согласию относительно причины смерти.

Что такое самоубийство?

Молодого человека находят с простреленной головой. Рядом с ним лежит ружье, которым он владел в течение года, и принадлежности для его чистки. Что это: несчастный случай или самоубийство?
Чтобы причину смерти определить как самоубийство, человек должен иметь намерение убить самого себя и исполнить его. Суицид легче заподозрить, чем доказать. Намеревался ли молодой человек в этом случае покончить с собой'? Или, например, судьба Мерилин Монро, скончавшейся от передозировки снотворного'? Было ли это преднамеренной смертью? Одним из способов выяснения намерений суицидентов является так называемая психологическая аутопсия. Эдвин Шнейдман считает, что специалисты должны вначале побеседовать со всеми близкими жертве людьми и зафиксировать их реакции и воспоминания о происшедшем, пока они еще свежи. «Специалисты узнали бы о человеке многое, о чем не имели представления близкие ему люди. И они узнали бы о нем то, чего он сам о себе не знал». Только после этого им надлежит установить причину смерти, определив ее в свидетельстве, используя буквы Е (естественная смерть), НС (несчастный случай), С (самоубийство) или У (убийство).

Непрямое самоубийство

Существуют люди, являющиеся суицидальными личностями, но этого не признает их семья, друзья или сталкивающиеся с ними профессионалы. Отчаявшиеся субъекты могут счесть жизнь невыносимой из-за непреодолимых препятствий, и их поведение может быть устремлено к смерти. В 1897 году французский философ Эмиль Дюркгейм назвал такое поведение «символическим суицидом». В свою очередь Карл Меннингер описал «хронический суицид», под которым понимал «непрямое саморазрушающее поведение, которое подрывало здоровье». Американский исследователь Н. Б. Табачник определяет саморазрушающее поведение как совершение «любых действий (над которыми у человека имеется некоторый реальный или потенциальный волевой контроль), способствующих продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти». Любое поведение, которое сокращает жизнь человека, определяется как «частичное», «полунамеренное», «полупреднамеренное», «скрытое самоубийство», «бессознательное суицидальное поведение» или «суицидальный эквивалент».
Люди часто медленно убивают себя, не осознавая своих летальных намерений. Лица, к которым относится это утверждение, отрицали бы то, что их действия направлены на саморазрушение либо причинение вреда самим себе. И все же их образ жизни является движением в сторону саморазрушения. Те же психические силы, которые толкают человека к прыжку вниз с небоскреба, лежат в основе таких опасных привычек, как злоупотребление алкоголем или наркотиками, игнорирование серьезных болезней, переедание, чрезмерная работа или хроническое курение. Калвин Фредерик из Национального Института психического здоровья приводит 7 основных характеристик непрямого суицида:

1) частое отсутствие полного осознания последствий своих поступков,
2) рационализация, интеллектуализация или негативное отношение к своему поведению,
3) постепенное начало деструктивного поведения, которое все же стремительно приближает смерть,
4) крайне редкое открытое обсуждение этих тенденций,
5) вероятность долготерпеливого мученического поведения,
6) извлечение вторичной выгоды из сочувствия или/и про- явлений враждебности во время саморазрушения и
7) смерть почти всегда кажется случайной.
Хотя непрямое самоубийство является менее очевидным для окружающих, тем не менее его результаты также летальны.

Автогид

Еще одним местом, где стоит искать замаскированные самоубийства, является проезжая часть дороги. Машина является идеальным инструментом самоуничтожения. Во многих случаях восклицание при виде автомобиля: «Боже мой, он намеревается покончить с собой!»,— является обоснованным. Многие случаи смерти, отмеченные как несчастные случаи, часто представляют собой замаскированные само- убийства. Полицейские применяют термин «автоцид» для обозначения смертей, при которых транспортные средства используются как инструмент совершения суицида. У 40% жертв транспортных аварий повышенный уровень алкоголя в крови. Спорным вопросом остается то, насколько «случайными» были эти несчастные случаи.
Специалисты считают, что невнимательность, превышение скорости, ошибки в оценке ситуации и управление автомобилем в нетрезвом состоянии часто являются следствием осознанного или бессознательного саморазрушаюшего поведения. В исследовании, проведенном Центром профилактики самоубийств в Лос-Анджелесе было выявлено, что 25% обследованных жертв несчастных случаев находилось в подавленном состоянии или говорило о чувстве беспомощности, что является типичным для суицидальных личностей. До несчастного случая у них бывали фантазии о смерти и саморазрушении. По мнению специалистов, примерно 25% водителей, которые погибают в автокатастрофах, сами намеренно или полунамеренно способствуют этим авариям своей бесшабашностью и чрезмерно рискованными поступками.
Дорожные аварии особенно часты среди подростков. Каждый год более 19 тысяч подростков и юношей погибают при транспортных происшествиях. Психиатры Медицинской школы в Дартмуте иссле- довали водительский опыт и семейную жизнь 496 подростков в возрасте 16 — 19 лет в Нью-Хэмпшире. Они выявили, что юноши, с которыми с большей вероятностью случались аварии, преимущественно проводили время на улице, отличались бурным и неуправляемым характером, повстанческим духом или видели себя в образе «крутого парня». В состоянии эмоционального стресса они легко употребляли алкоголь или наркотики, а затем беззаботно и импульсивно управляли автомобилем, проявляя больший интерес к мощности и скорости, чем к безопасности вождения. В целом девушки считаются более безопасными водителями. Они, по-видимому, могут легче подавлять свои чувства, чем юноши, которые стремятся вести себя, что называется, по-мужски.
Автомобильные аварии приводят к большим человеческим страданиям и экономическим потерям для самих жертв, а также их семей и общества в целом. Для профилактики дорожно-транспортных происшествий очень важно раскрыть лежащие в их основе мотивации водителей, которые подвергают себя неоправданной опасности. Федеральный Центр исследований и профилактики самоубийств в Бeтезде (штат Мэриленд) указывает, что многие водители играют латентную бессознательную роль в том, что торопят свою смерть. При этом, они убивают не только самих себя, но еще и невинных людей. Использование транспортных средств как метода саморазрушения особенно плохо поддается динамическому наблюдению, статистическому учету и анализу. Люди, которые предпринимают автоцид, редко оставляют суицидальные записки.

Алкоголизм

Риск суицидов очень высок у больных алкоголизмом. Это заболевание имеет отношение к 25 — 30% самоубийств; среди молодых людей его вклад может быть еще выше — до 50%. Длительное злоупотребление алкоголем способствует усилению депрессии, чувства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.
Пьяницы нередко чувствуют себя лишенными любви окружающих. Они выпивают для того, чтобы притупить эту боль. Поскольку алкоголь способствует возникновению депрессии, то ее начальные признаки возникают довольно быстро. После выпивки они чувствуют себя еще более подавленными и виновными, и это является поводом для нового приема алкоголя. Таким образом, возникает порочный круг: депрессия приводит к употреблению алкоголя, что в свою очередь вызывает еще большую депрессию, приводя в дальнейшем к частой алкоголизации или запоям. В результате распадается семья, теряются друзья и работа. Исследования показывают, что у многих пьяниц, ставящих крест на своей жизни, отмечается потеря тесных взаимоотношений с окружением по крайней мере в течение 6 недель, предшествующих суициду. Во время межличностного кризиса больной алкоголизмом отличается особенно высоким суицидальным риском. Алкоголь также усиливает агрессивность, которая может привести к саморазрушению, если оборачивается на самого себя. Больные алкоголизмом могут не стремиться убить себя сознательно, но их хроническое пьянство, тем не менее, является поведением, сокращающим их жизнь. Токсические эффекты алкоголя на организм человека хорошо известны и описаны в научной литературе. Кроме того, тяжелое телесное изнашивание и недоедание также входят в стиль жизни алкоголика. Когда он умирает, то его смерть может быть и не отнесена к числу суицидов, поскольку к ней привели такие соматические причины, как цирроз печени. Преждевременная смерть может быть вызвана и межличностными конфликтами, сопряженными с алкоголизмом, а также присущим ему пагубным влиянием на телесное или эмоциональное здоровье либо чаще всего их различными сочетаниями. Можно сказать, что алкоголизм является существенным фактором суицидального синдрома.

Наркомания

Часто употребление алкоголя сочетается с приемом барбитуратов, транквилизаторов или героина как в прямых суицидальных целях, так и ненамеренно. Наркотики и алкоголь представляют собой относительно летальную комбинацию. Они ослабляют мотивационный контроль над поведением человека, обостряют депрессию или даже вызывают психозы.
Наркомания и суициды тесно связаны между собой. Длительное употребление наркотиков и их влияние на организм, так же как и общий стиль жизни наркоманов в целом, в значительной мере направлены на саморазрушение, независимо от осознания ими этих намерений. Психологи наблюдали взаимосвязь полинаркомании и состояний депрессии и тревоги. В психоаналитическом исследовании этого феномена, предпринятом в 1933 году, известный психоаналитик Шандор Радо ввел термин «фармакотимия» для описания своеобразного расстройства психики, при котором наркотики употребляются с целью утоления невыносимой психической боли. Он подчеркивал, что в этих случаях наркотикам приписываются магические свойства, которые могут повысить самооценку или помочь справиться с меланхолическим настроением.
Токсические эффекты наркотиков, как и алкоголя, предрасполагают к широкому кругу болезней: чаще развиваются такие серьезные заболевания, как гепатит и эндокардит. У подавляющего большинства наркоманов они возникают из-за сочетанного приема таблеток и инфекционных наркотиков. Они страдают от общего стиля жизни, характеризующегося стихийностью и недостаточным питанием. Наркоманы с большей вероятностью заболевают такой фатальной болезнью, как СПИД, который вызывается особым микроорганизмом, называемым «ретровирусом», разрушающим иммунные клетки. Приблизительно 17% из тех, кто рискует заболеть СПИДом, вводят наркотики внутривенно. Вирус СПИДа персистирует в крови и распространяется через иглы при использовании одного и того же шприца. В результате от 1,3 до 2,7 миллиона американцев умрут от СПИДа в 1991 году.
Недавнее исследование больных наркоманией в. больших американских городах подтвердило представление о том, что наркотики являются одним из широко распространенных средств совершения самоубийств. Не только молодые, но и пожилые люди убивают себя передозировкой медикаментов. Основными лекарствами, используемыми для самоубийства пожилыми людьми, являются: пентабарбитал (38,3%), секобарбитал (26,6%), фенобарбитал (6,9%), салицила- ты (5,8%) и секоамобарбитал (5,1%).
Многие наркоманы, как и другие потенциальные самоубийцы, молодые и пожилые, чувствуют себя нелюбимыми окружением и сами не любят никого. По словам психиатра Исидора Сэджера, «никто из тех, кто не оставил надежду на любовь, не совершает самоубийства». Наркотики притупляют чувства и как бы держат семью, друзей и весь мир на расстоянии. Для некоторых людей есть только два выхода: употреблять наркотики или совершить попытку самоубийства.

Другие формы нолунамеренных суицидов

По определению суицид является преднамеренным лишением себя жизни. Вместе с тем установлено, что большое число людей желают умереть, но не готовы сознательно осуществить это желание.
Самоубийства, скрытые под личиной несчастных случаев, не на- столько редки, как считается. Те люди, которые подвержены несчастным случаям, сами могут считать себя осторожными и все же, как это ни странно, ведут себя саморазрушительным образом. Например, причиняют себе ножевые ранения или «случайно» принимают слишком много таблеток.
Некоторые люди, с одной стороны, не уверены в том, что хотят умереть, но при этом не убеждены и в том, что желают жить. Эта амбивалентность проявляется в так называемых «смертельных играх», к которым относится, например, русская рулетка. В таких «играх» исход зависит от внешних сил и решение принимается как бы за игроков. Игра со смертью, кроме того, имеет место во время других рискованных соревнований, например, при автомобильных гонках или прыжках с парашютом.
Суицидальный эквивалент может быть закамуфлирован соображениями идеализма или зльтруизма. Мученики отдают свою жизнь во имя Бога или отечества. Еще задолго до смерти они бессознательно могут желать умереть. Потом возникает возможность, которая позволяет им сделать это с честью и благородством. В результате из-за своей беззаветной храбрости они вызывают не презрение, а благоговение потомков.
В некоторых культурах акт самоубийства считается героическим поступком. В Индии сегодня вдове индуса запрещено законом, бросаясь в погребальный костер мужа, кончать с собой. Но было время, когда именно таким был обычай, характерный для женщин из высших каст. И в настоящее время существуют идеалистически настроенные люди, которые предпринимают саморазрушительные действия для борьбы с насилием или будущего блага. Можно вспомнить в этой связи буддистских монахов, которые в 70-е годы обливались бензином, поджигали себя и стоически сгорали, пытаясь столь драматически протестовать против аморальной, по их мнению, войны в Юго-Восточной Азии.
Многие случаи смерти не попадают под рубрику самоубийств, не- смотря на то, что в их основе лежит определенное бессознательное летальное намерение человека. Для выяснения ситуации в этом вопросе Центр профилактики суицидов в Лос-Анджелесе предложил различать 3 категории причин смерти. Ненамеренная смерть — это смерть, в которой индивид не играет никакой активной роли. Пред- намеренная смерть — это смерть, в которой жертва играет активную роль, совершая волевые или импульсивные действия. Полунамеренная смерть, в которой жертва играет частично бессознательную, скрытую роль.
Таким образом, существует много способов совершения самоубийства, кроме вскрытия вен, приема яда, попыток повеситься или застрелиться. Как бы то ни было, суицид является главной причиной напрасных смертей. Вспомним слова Джастиса Кордоза: «Крик о помощи является призывом к спасению».
<...>

ГЛАВА 4. СУИЦИД:

СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТЕКСТ

Эмиль Дюркгейм, исследуя самоубийства, показал, каким образом средовые факторы, такие, как экономические условия, семейное положение, расовая или религиозная принадлежность, приводят к психоэмоциональному напряжению в различных жизненных ситуациях. Суицид является отражением взгляда индивида не только на себя, но и на отношение его к обществу. Знание различных социальных факторов, способствующих самоубийству, может быть полезно для оценки суицидального риска человека.

Экономические условия

Говорят, суицид является роскошью богатых людей. Это утверждение следует признать ложным. У представителей всех классов и социальных слоев экономические проблемы порождают ощущение безнадежности и отчаяния. Суицидентов часто находят в злачных местах, районах проживания национальных меньшинств или среди пожилых людей, которые преимущественно живут на небольшие пенсии или благотворительные пожертвования.
Во время экономической депрессии частота суицидов возрастает как среди бедных, так и богатых людей. Тем не менее, занимающие более высокое положение на социальной лестнице, тяжелее реагируют на пагубность изменения благосостояния. Так, в период депрессии 1930 — 1943 годов самый высокий уровень самоубийств отмечался среди богатых американцев. Богатство, являвшееся наиболее высоким показателем их жизненного успеха, было утрачено. Ощущение же их благосостояния в основном покоилось на фундаменте значительной покупательной способности. Когда она существенно снизилась, то была поставлена под вопрос и подверглась витальной угрозе компетентность и идентичность личности.
Менее богатые американцы также страдают от экономического кризиса. Повышение частоты самоубийств в этих обстоятельствах отмечается среди фермеров США. С потерей фермы ослабевает социальная структура семьи, которая вынуждена вести новый, часто непривычный образ жизни. Если уровень безработицы среди населения низок и страна процветает, то уровень самоубийств снижается. Экономические неурядицы, усовершенствование технологии производства и потеря работы приводят к значительным психологическим сдвигам личности.

Занятость

Занятость человека или его профессиональная принадлежность определенно играют роль в возможном самоубийстве. Сотрудники Орегонского университета исследовали смертельные суициды в этом штате в течение 11 лет. Они обнаружили, что суициды среди врачей, стоматологов и адвокатов встречались в 3 раза чаще, чем у непрофессиональных клерков.
Количество суицидов среди врачей в США составляет от 28 до 40, а в общей популяции 12,3 на 100 тысяч. Установлено, что врачи подвергаются, по меньшей мере, вдвое большему суицидальному риску, чем остальное население страны. В 1987 году в статье, опубликованной в «Журнале Американской медицинской ассоциации» приведен факт о том, что самоубийства женщин-врачей в 4 раза более вероятны, чем других представительниц женского пола. Этот показатель примерно такой же, как и у врачей-мужчин. Даглас Сарджент отмечает в этой связи: «Врачи хорошо заботятся о других людях, но часто плохо следят за собой и своими коллегами». Вернер Саймон утверждает, что наи- большему риску суицида подвержены врачи таких специальностей, как анестезиологи, офтальмологи и особенно психиатры.
По данным Американской психиатрической ассоциации, количество суицидов среди психиатров составляет 70 на 100 тысяч, что в 4 раза больше, чем в общей популяции. Треть психиатров, покончивших с со- бой, совершили суицид в первые годы профессиональной деятельности. В 1986 году исследование Американской медицинской и психиатрической ассоциаций выявило, что из 142 врачей, совершивших суицид, большинство употребляло наркотики или алкоголь либо перенесло профессиональные, личные или финансовые потери. Статус руководителя и работа, связанная с повышенной ответственностью, могут вызвать невыносимые эмоциональные волнения, особенно у менеджеров больших корпораций. Быстрый технологический прогресс превышает уровень их знаний. Когда в больших корпорациях происходят производственные изменения, то служащие могут столкнуться с ликвидацией их ранее стабильной должности. В отчаянии они могут реагировать на это соматическими расстройствами, семейными конфликтами, алкоголизмом или, наконец, совершением суицида.

Пол

Хотя число самоубийств среди женщин растет, все же частота самоубийств у мужчин выше. «В настоящее время стало ясно, что суждение об уменьшении различий между полами и прогноз, что женщины в США будут вскоре совершать суициды с такой же или даже более высокой частотой, что и мужчины, является ничем не подтвержден- ной гипотезой» (Джон Макинтош. «Суицид и поведение, угрожающее жизни», 1986). В настоящее время соотношение мужчин и женщин, которые кончают с собой, составляет 4:1. По мере старения (в возрасте 65 — 85 лет) оно возрастает от 4 до 6 — 9 мужских самоубийств на каждое женское.
Женщины составляют 3/4 совершающих попытки самоубийства в возрасте от 15 до 40 лет. 3/4 завершенных самоубийств приходится на долю мужчин. Объяснение этого факта таится в методах самоубийства: женщин обычно больше интересует вопрос о том, что произойдет с их телом после смерти. Большинство же мужчин чаще совершают суицид путем повешения, использования огнестрельного оружия или прыжков с высоты. Подавляющая часть женщин почти всегда использовала пассивные средства саморазрушения, например, снотворные препараты, яды или газ. Отравление барбитуратами меньше изменяет внешность, чем огнестрельное ранение в голову. Многие судебные эксперты считают, что по мере того, как женщины больше узнают о летальных возможностях определенных ядов, они проявляют больший интерес к таким насильственным методам, как повешение или применение огнестрельного оружия. В последнее время частота самоубийств среди женщин с использованием этих способов возросла.
При обсуждении значимости фактора пола можно задать вопрос: есть ли различия в мотивах суицида у мужчин и женщин? Консультант по суицидологии Мэри Миллер так отвечает на него: «Самоубийства женщин, по-видимому, происходят как реакции на романтические или семейные проблемы, чаще всего появляющиеся и разрешающиеся в молодости. Самоубийства мужчин с большей вероятностью являются ответом на серьезные жизненные проблемы или на то, что называется «движением по наклонной плоскости»,— потерю работы, финансового благополучия, социального положения. Эти проблемы обычно возникают в более позднем возрасте и совпадают по времени с уходом на пенсию, поэтому разрешаются не столь уж легко. Если женские самоубийства являются прежде всего феноменом молодости, частота мужских суицидов возрастает с каждым последующим десятилетием жизни».

Семейное положение

Эпидемиологические исследования обоснованно утверждают, что среди семейных пар суицид является более редким. Тем не менее есть одно заметное исключение: это молодожены. Уровень суицидов среди них в возрасте до 24 лет намного выше, чем для их одиноких сверстников. Это исключение становится особенно драматическим для лиц моложе 20 лет. Прежде всего для тех юношей, которые поторопились вступить в ставший неблагоприятным брак с тем, чтобы уйти от нежелаемого родительского окружения или из-за неминуемой беременности партнерши. Уже в XIX веке Дюркгейм отмечал, что ранний брак «оказывает отягчающее влияние на самоубийство». После 24 лет со- отношение суицидов изменяется в пользу семейных людей.
Уровень самоубийств до 35 лет выше у овдовевших, чем у холостых людей. Проблемы, встающие перед ними, особенно сложны. Часто смерть мужа или жены настигает семью, когда она активно воспитывает детей или выплачивает ссуду за жилье. Эта утрата не только сотрясает эмоциональную жизнь человека, оставшегося в живых, но и внезапно оставляет его наедине с затруднениями и ответственностью. Овдовевшие люди подвержены особенно высокому суицидальному риску в течение первого года после семейной трагедии.
Частота самоубийств среди одиноких людей после 35 лет становится выше, чем у овдовевших. Важную роль в этом играют дети: они дают возможность почувствовать себя нужным, придают значение дальнейшему существованию родителей. В отличие от этого холостой человек часто ощущает себя лишенным привязанностей и близких, заботящихся о нем. Положение усугубляется и тем, что будущее грозит для него еще большим одиночеством, социальной изоляцией и заброшенностью.
Частота самоубийств среди разведенных пар в 4 — 5 раз превышает ее относительно женатых. Поэтому развод можно уподобить разновидности смерти. Он означает не только потерю друга, помощника по дому, повара и прачки, плотника и слесаря, отца или матери. Кроме того, из-за развода человек может лишиться дома, детей или потерять друзей. Развод, помимо всего прочего, приводит к утрате для человека отношения «Мы», ибо остается только «Я». Развод почти всегда означает прощание с надеждами, обещаниями и мечтами.
Таким образом, наибольшему риску суицида подвергаются люди, которые никогда не состояли в браке; вслед за ними — овдовевшие и разведенные; далее — состоящие в бездетном браке; и, наконец, супружеские пары, имеющие детей.

Молодежь

Молодежь кончает с собой почти в эпидемических масштабах. Ежедневно более 1000 молодых людей пытаются совершить суицид. На одного подростка, который преуспеет в этом, приходятся 100, совершающие неудачные попытки самоубийства. В течение последнего десятилетия частота суицидов у них возросла почти в 3 раза. Самоубийства являются второй по частоте причиной смерти в молодости. Новые впечатляющие статистические данные показывают, что наибольшая их частота наблюдается в возрасте от 15 до 24 лет, причем за прошедшие 30 лет суициды детей от 5 до 14 лет возросли в 8 раз. Кроме того, судебные эксперты полагают, что за множеством случаев так называемой «смерти вследствие несчастного случая» (в результате автомобильных аварий, употребления токсических препаратов или использования огнестрельного оружия) в действительности скрываются суициды.
Хотя упоминания о самоубийствах молодежи очень часто пугают в беседе, но разговора о них больше нельзя избежать. Вопреки расхожему мнению обсуждение этого вопроса в обществе не может привести к появлению идей о суициде в головах молодых людей, если их там не было и, более того, не толкнет их к самоубийству. Как показали последние исследования, лучшим способом профилактики суицидов более 70% подростков считают образовательные программы для молодежи и родителей. Часто приходится слышать: «У нее были все основания остаться в живых. Почему она это сделала?» Нет какой- то одной причины, из-за которой подросток лишает себя жизни, но ведущим фактором подростковых суицидов является преобладание чувств безнадежности и беспомощности. В такой критический период проблемы кажутся непреодолимыми, в будущем не предвидится ни их разрешения, ни каких бы то ни было благоприятных перемен. Один 16-летний юноша, испытавший сложности в отношениях со сверстниками, сказал: «Я один в туннеле, который никак не кончается. Становится все темнее и темнее».
Молодые люди, предпринимающие попытки самоубийства, часто отличаются сниженной самооценкой, испытывают чувства малоценности и ненужности. Один студент колледжа, воспринимавшийся окружающими как прекрасный спортсмен, чувствовал, что он не соответствует их мнению: «Да, я не плох в спорте, но мне следовало бы до- биться большего». Часто ожидания детей или родителей являются не- реалистическими. Более того, подростки могут считать, что без них семьям будет лучше. В этих случаях они чувствуют себя биологически- ми чужаками, понимают, что шагают не в ногу с родителями и не под- ходят в качестве приемлемых членов для семейного круга. Кроме того, у них часто безо всякой причины может появиться чувство своей нежеланности, они уверены в том, что родители не хотели их появления на свет. Это называется феноменом «отвергнутого ребенка».
Еще одним значительным событием, которое может предшествовать суицидам молодежи, является переживание утраты взаимоотношений из-за несчастной любви, переезда в другое место или семейных потерь (смерти близких или развода). Для этих ситуаций характерно внезапное крушение важных психологических опор и потеря привязанностей. Существует также тесная связь между саморазрушающим поведением подростков и жестокостью, насилием, отвержением или заброшенностью в семьях.
Суицидальная молодежь редко хочет умереть; она желает уйти от обстоятельств, которые считает невыносимыми. «Если бы я умер, мне не было бы так больно», — говорил один старшеклассник, подавленный тем, что его не приняли в избранный им колледж. В этом случае, к сожалению, близкие не распознали его боль, не выслушали его и не проявили свою любовь. И он лишил себя жизни.
Следует развеять существующие в обыденном сознании мифы о подростковых самоубийствах, потому что они могут стоить человеческой жизни. Приведем некоторые из них.

МИФ: «Те, кто говорят о самоубийстве, редко предпринимают такую попытку или совершают его».
ФАКТ: Большинство молодых людей до совершения суицидальных попыток или самоубийств приводят важные словесные доказательства своих намерений.
МИФ: «Тенденция к суициду наследуется».
ФАКТ: Не существует достоверных данных о генетической предрасположенности к самоубийству. Тем не менее предыдущий суицид в семье может быть деструктивной моделью для подражательного поведения.
МИФ: «Ничего бы не могло остановить ее, если она уже приняла решение покончить с собой».
ФАКТ: Большинство подростков, обдумывающих возможность самоубийства, разрываются между желаниями жить и умереть. Они хотят, чтобы их страдания закончились, и в то же время стремятся найти альтернативу или пути разрешения боли, но слишком часто их крик о помощи остается не услышанным друзьями, семьей и даже специалистами.
МИФ: «Суицидальные подростки являются психически больными».
ФАКТ: Большинству молодых людей, предпринимающих попытки к самоубийству, не мог бы быть поставлен диагноз психического заболевания, хотя, естественно, хроническая душевная болезнь повышает риск самоубийства.
МИФ; «Подросток, переживший суицид, в дальнейшем никогда не может чувствовать себя в безопасности, даже когда становится взрослым».
ФАКТ: Много молодых людей переживают состояние депрессии, получают врачебную помощь, выздоравливают и затем ведут нормальную здоровую жизнь. Знание предупреждающих сигналов суицида и владение способами помощи тревожным и потенциально суицидальным юношам может помочь им остаться в живых.

Для предупреждения подростковых суицидов можно сделать многое. Исследование ученых Университета Южной Калифорнии показало, что почти половина учащихся делятся своими депрессивными переживаниями с родителями. При этом многие самоубийства подростков происходят дома, причем родители часто находятся буквально в соседней комнате. Было выяснено, что в большинстве случаев подростковых суицидов дефицит общения между родителями и детьми был важным фактором в их желании покончить с собой.
Становится очевидным, что улучшение взаимоотношений в семье может снизить частоту самоубийств у подростков. В противном случае, если родители вместо искреннего отклика на заботы и волнения своих детей будут использовать свой формальный авторитет, такие эксцессы будут учащаться. Взрослым необходимо уделять больше времени внимательному выслушиванию своих детей и стараться понять, что они на. самом деле имеют в виду и о чем думают. Со своей стороны молодежь тоже должна с пониманием относиться к взглядам и ценностям взрослых. Детям и родителям для более эффективного общения вовсе не обязательно соглашаться всегда и во всем. Если возникают различия во взглядах, то тем и другим важно показать словом и жестом, что между ними сохраняются безусловная любовь и поддержка.

Зрелый возраст

Зрелость часто считается временем достижений. Поэтому эти годы являются частью жизни, когда не возникает значимых проблем, связанных с развитием личности. Принимается за аксиому, что в зрелости человек достигает всестороннего развития личности, ее совершенства, полной экономической и психофизической независимости.
На этом основании одно время психологи и социологи изучали в основном проблемы молодых и пожилых людей. Однако с течением лет быстрые прогрессивные изменения в технологии производства изменили демографический профиль населения, равно как и отношение к психологии зрелости. Работы Левинсона «Сезоны человеческой жизни», Нейгартена «Осознание зрелого возраста» и Ошерсона «Печаль о потерянном Я в середине жизни» распространили теорию развития на весь жизненный цикл человека. Книга Гейла Шири «Коридоры» на сходную тему стала бестселлером и разошлась в миллионах экземпляров. Это отразило интерес к ней читателей 35 — 55 лет, которые переживали или преодолевали кризис середины жизни. Из этих исследований вытекает вывод, что существуют нарушения ритма жизни, обуславливающие повышение частоты суицидов в зрелости.
Самым частым психическим заболеванием зрелого возраста является депрессия. Седеющие волосы и углубляющиеся морщины напоминают о неуклонном движении жизни вперед. Именно в возрасте от 40 до 60 лет появляется лишний вес, облысение или ухудшается зрение. Страх стать сексуально неполноценными обычен для многих мужчин после 40 лет, когда мужественность все еще измеряется сексуальной потенцией.
Подобно мужчинам, женщины остро осознают в это время про- исходящие с ними телесные изменения, чувствуют себя непривлекательными, нежеланными или бесполезными. В зрелости у мужчин учащаются соматические заболевания, такие, как инфаркт миокарда, у женщин — рак груди. Смерть сверстников приводит к открытию, что подобное может случиться и с ними. Депрессия зрелого возраста часто бывает сопряжена с самоубийством. Вместе с телесными изменениями происходят и психологические перемены. Родители, которые раньше поддерживали своих детей, теперь становятся зависимыми от них. Менопауза часто начинается тогда, когда дети навсегда покидают родительский дом, а мужья, занятые собственными заботами, оказывают все меньше внимания. По этой или другим причинам возникают бесконечные семейные конфликты с мужем и детьми, которые изменяют поведение женщины. Еще од- ним источником психического дистресса и кризиса может стать супружеская неверность и развод.
Чувство разочарования, постигающее человека, может быть вы- звано не только семейной жизнью, но и профессиональной карьерой. Если его надежды и цели почему-то не реализовались, то теперь он осознает, что они уже и не достижимы. Например, искомая должность из-за сильной склонности нашего общества к молодежи достается более молодому претенденту. Сегодня возраст большинства президентов больших корпораций в США не превышает 40 лет. Для других, наоборот, разочарованием является профессиональный застой из-за того, что больше нет конкуренции и соперничества.
Обычно профессиональная карьера развивается следующим образом: подающий надежды молодой служащий, горящий творческими идеями, проходит серию регулярных повышений по службе. Затем в зрелости, которая должна быть наиболее продуктивной, он внезапно «сгорает». Некоторые люди в это время изменяют характер работы, как бы начиная свою жизнь заново, другие же отчаиваются, сталкиваясь на работе и дома с превратностями судьбы. Тогда им в голо- ву приходит мысль: «Зачем все это? Впереди у меня еще большие неудачи и поражения». Кажется, что потеряны грандиозные фантазии и мечтания молодости. Начинает беспокоить и постепенно опустошать отсутствие истинного самоопределения в жизни, разлука с детством и страх перед грядущей старостью. Поэтому для тех, кто испытывает муку утраты собственного «Я» в зрелости, смерть может показаться освобождением.
С течением времени уровень самоубийств в зрелости повышается. Статистика фиксирует, что в течение только одного года происходит 1400 суицидов американцев в возрасте 30 — 34 лет; 1800 — в возрасте 35 — 39 лет; более 2000 — в возрасте 40 — 44 лет, 2000 — в возрасте 45 — 49 лет, и более 2200 — среди американцев 50 — 54 лет.

Пожилые.

Английский поэт-романтик Роберт Браунинг в поэме «Реббе бен Эзра» написал: «Старей со мною вместе! Лучшее, тот желанный остаток жизни, для которого и было создано все остальное, еще наступит». Люди ожидают преклонных лет. Кажется, именно они должны внести мир в их мятущиеся души. Однако уровень суицидов среди ста- реющих людей выше, чем в любом другом возрасте.
Ежегодно более 20 000 американцев старше 60 лет кончают с собой. Хотя люди за 65 лет составляют только 11% всего населения, среди них отмечаются 25% всех самоубийств. Какой бы тревожной ни казалась статистика, истинная частота суицидов в этом возрасте значительно выше. Пожилые люди легко маскируют свои суицидальные намерения тем, что могут буквально заморить себя голодом, передозировать, перепутать или не принять вовремя лекарство.
Старость не похожа на период тщеславия. Тело покрывается морщинами, спина сутулится. Кажется, что человека поразил какой-то невидимый враг. Старость приносит с собой физическую немощь. Почти 9 из 10 пожилых людей страдают, по крайней мере, одним хроническим заболеванием. Одним из наиболее распространенных возрастных расстройств является потеря слуха. Частичная глухота усугубляет тревогу, неприспособленность и изоляцию. С возрастом ухудшается и зрение. Это происходит в силу изменений в мышцах, которые регулируют ширину зрачка под влиянием света. Учащается глаукома (повышение внутриглазного давления) и катаракта (помутнение хрусталика). Ухудшение зрения затрудняет или исключает чтение, просмотр телепередач, рукоделие и другие формы социальной активности. В довершение ко всему, при старении нарушается деятельность нервной системы, изменяется мышечный тонус, рефлекторная деятельность, ослабевает контроль за положением тела в пространстве и чувство равновесия. Может нарушаться температурная чувствительность. Снижаются сексуальные побуждения. Из-за атеросклероза, побочных действий медикаментов, депрессии и тревоги возникают нарушения памяти. Также добавляются личные потери. Смерть отнимает у пожилых людей братьев, сестер, супругов, коллег, друзей и даже взрослых детей. Без работы постепенно исчезают компенсаторные механизмы, которые ею опосредуются: ощущается не только недостаток денег, но и самооценки, и удовлетворения, ко- торое она приносила в прежние годы. В процессе старения одни потери приводят к другим: ухудшение телесного здоровья, снижение активности, уменьшение возможностей заработать себе на жизнь, потеря независимости, нарушение взаимоотношений с семьей и друзьями, физическая и социальная изоляция, психические расстройства и депрессия. Старость часто действительно становится игрой на проигрыш. Поэтому неудивительно, что многие пожилые американцы чрезвычайно серьезно относятся к намерениям покончить с собой.
Ряд групп пожилых людей подвержены еще большему риску. Среди белых мужчин старше 65 лет в США уровень самоубийств в 4 раза выше его среднего уровня для всего населения. А у женщин — в 2 раза выше. Белые пожилые мужчины совершают самоубийства в 10 раз чаще, чем женшины. В целом уровень суицидов среди пожилого цветного населения ниже, чем среди белого. Прежние исследования отмечали более высокий уровень самоубийств у пожилых людей из обеспеченных слоев общества. Однако сегодня большинство работ указывают на большую частоту суицидов и среди бедных. Наибольшему риску самоубийства подвергаются пожилые горожане, живущие в центре городов. Многие врачи, психологи и социологи, по-видимому, не отдают себе отчета в серьезности проблемы суицида для пожилых людей. Ряд исследований вместе с тем отмечает, что большинство, впоследствии покончивших с собой, консультировалось с врачом незадолго до суицида. Показано в частности, что 76% пожилых мужчин, совершивших самоубийство, обращались к врачу в течение месяца до этого, 33%— в пределах одной недели, l0% посещали врача по крайней мере за день до суицида. Следовательно, врачи не смогли определить, что их соматические жалобы были поведенческими и вербальными индикаторами, сигнализировавшими о суицидальных намерениях. Следует отметить, что алкоголизм и злоупотребление наркотиками, являющиеся факторами риска самоубийства, также не часто распознаются у пожилых людей. Сегодня в США столько же лиц старше 65 лет, сколько и юношей. По данным прогнозов к 2025 году стариков станет вдвое больше, чем молодых людей. Каждый год более 5 млн. американцев достигают возраста 65 лет. Если в 1900 году в США было примерно 3 млн. людей старше 65 лет, то теперь их более 26 млн. Общество является ответственным за социальный статус пожилых людей, их экономическую и эмоциональную безопасность. Конференции американского правительства, посвященные проблемам старения, так определили основные цели в отношении пожилых: 1) улучшение социальной безопасности и пенсионного обеспечения, 2) отмена обязательного возраста выхода на пенсию, специальная подготовка, 3) надежное обеспечение пожилых жильем, 4) улучшение работы общественного транспорта и 5) улучшение питания и охрана их здоровья. К сожалению, для реализации этих целей было сделано немного. Поэтому пока у населения не будет ответов на прямые вопросы стариков: «Я не значу ничего и ни для кого. Для чего же я существую? Почему же Господу уже не распорядиться мной?» — уровень суицидов среди пожилых американцев будет неуклонно расти.

Города и окрестности

Важным фактором суицидов является географическая, социальная или эмоциональная изоляция. С повышением темпов урбанизации и миграции населения семьи, друзья и сообщества людей становятся все более и более разобщенными, а те социальные структуры и роли, которые придавали смысл жизни личности, подвергаются болезненному исчезновению. Если люди теряют свои жизненные корни из-за ослабления социальных связей, то уровень суицидов, естественно, возрастает.
Прямую связь с суицидом имеет миграция, связанная с потерей работы или выходом на пенсию, которые снижают социальный статус человека. Если пожилые люди оказываются в незнакомом окружении, да еще с дефицитом межличностных связей, то очень быстро приходит ощущение безнадежности и беспомощности. К примеру, три города во Флориде, в которых живет непропорционально большое число по- жилых и инвалидов, имеют очень высокий уровень суицидов.
Кривая частоты самоубийств растет при продвижении на запад США и становится самой высокой в горных и тихоокеанских штатах. Уровень суицидов достаточно высок в районе Сан-Франциско, Окленда, Сакраменто и Сан-Диего. Надежды далеко не всегда сбываются в этих очаровательных городах. Для тех, чьи мечты остаются нереализованными, последним утешением может стать самоубийство. Следует отметить, что частота самоубийств плавно снижается с самого высокого уровня для городов с населением более 100 тысяч до самого низкого в сельскохозяйственных районах. Это может быть обусловлено, в частности, психологическими сложностями городской жизни. Если пожилые горожане живут во внутригородских кварталах, то они отличаются самым высоким риском самоубийств.

Раса

Среди белой расы частота суицидов является в целом самой высокой. Исследование Шнейдмана и Фарбероу (1965) показало, что ею в США совершено 95% суицидов. Последующие работы отметили повышение частоты суицидов среди негров, особенно молодежи. В частности, нью-йоркское бюро статистики жизни предоставило по- разительную информацию о том, что среди темнокожих обоих полов в возрасте от 20 до 35 лет уровень самоубийств выше, чем у белых. После 35 лет частота суицидов у негров падает. Можно предположить, что, выжив в каменных джунглях американских городов, негры не торопятся умирать.
Следует отметить также, что за последние 20 лет уровень само- убийств среди негритянок возрос более чем на 80%. Герберт Хендлин в оригинальной работе «Самоубийство у негров» описал затруднения, с которыми сталкивается пораженная нищетой негритянка: «По-видимому, ею настолько рано ощущается непреодолимость наиболее гибельных последствий жизни в расовом обществе, что затруднительное положение, в которое она попадает, ничем не отличается от трудностей, испытываемых мужчинами. К тому же, если последние сталкиваются в основном только с социально-экономическими затруднениями, то женщины вдобавок ощущают на себе еще и удары их гнева. К сожалению, фигура негритянки до последнего времени игнорировалась в литературе, посвященной самоубийствам».
Окружающая среда, в которой преступления и насилие, злоупотребление алкоголем и наркотиками являются постоянными, может сделать любого человека склонным к самоубийству, будь то белый или негр.
Поскольку у негров отмечается более высокий уровень безработицы, с которым связана фрустрация, вспышки неистовства и пагубные социальные последствия, в итоге у них чаще формируется негативное самовосприятие, низкая самооценка, ощущение изоляции, отвержения и, как результат, желание саморазрушения. Уровень суицидов среди негров существенно повышается при миграции в индустриальные центры севера США. Шаг, который они предпринимают, не предусматривая последствий, трудности, испытываемые при попытке интеграции в другое сообщество, приводят к эгоистическому самоубийству. Они также становятся подвержены и аномическому суициду из-за трудностей экономической адаптации, связанных с установлением более тесных взаимоотношений с белым сообществом.
До недавнего времени в суицидологии изучались в основном различия белой и черной расы, пока Перри Дизмени не исследовал американских индейцев. Он обнаружил у них буквально эпидемию суицидов в возрасте от 15 до 20 лет. Дизмени пишет: «Индейские подростки не только постоянно борются за освобождение cвоегo «Я» из-под власти значительно дезорганизованного семейного окружения, перед ними еще стоит проблема обретения социальной идентичности в дезорганизованной субкультуре. Они как бы застряли в расщелине между двух культур: одной, к которой не подготовлены, и другой, к которой они испытывают чувство глубокой амбивалентности из-за того, что она оказалась несостоятельной. Они не являются ни индейцами с чувством гордости и уважения за свой народ и культуру, ни ассимилированными пришельцами, способными отождествиться с доминирующей (белой) группой. Таким образом, будучи подростком, индеец испытывает «размывание» эго-идентичности и психологический хаос из-за незнания, кем же он действительно является и почему он имеет право на существование. В этом случае, как ни парадоксально, самоубийство часто оказывается единственным способом, с помощью которого индейский юноша обретает контроль над своей судьбой».
Был изучен ряд характеристик суицидов среди американских индейцев. Подобно женщинам в общей популяции, индианки реже совершают суицидальные попытки по сравнению с мужчинами. Пик суицидов у американских индейцев приходится на возраст 20 — 30 лет, затем их частота постепенно снижается в отличие от представителей других рас, у которых максимум самоубийств приходится на пожилой возраст. При высокой частоте суицидов американских индейцев в целом, все же имеются существенные различия между разными племенами. Например, у апачей уровень самоубийств чрезвычайно высок, а у навахо он значительно ниже.
Те американцы, которые являются выходцами из Азии, также отличаются высоким уровнем самоубийств. Это беднейшие и наименее интегрированные в доминирующую культуру представители городского населения. Они испытывают стрессы в чужеродной среде, меж- личностные конфликты и экономические трудности, что вызывает суицидальные импульсы, особенно яркие у молодежи. Многие дети из стран Юго-Восточной Азии, усыновленные американскими семьями, не всегда могут навести мосты между ценностями, усвоенными на родине и в новом окружении.
Очевидным является также факт повышения частоты суицидов среди испаноязычных американцев. Почему? Дело в том, что для них традиционно характерна большая семья, которая часто дезорганизуется при оставлении привычного окружения и отъезда в новую страну. Длительное время они сохраняют свой родной язык. Большинство из них предпочитают дома говорить по-испански, используя английский язык только в школе или на работе. Даже те, кто получил образование и профессию на родине, могут столкнуться с потерей не только большей части своих накоплений, но и утратой влиятельности и компетентности. Многие иммигранты, что немаловажно, не информированы о процессе натурализации или относятся к нему подозрительно. Здесь следует упомянуть и проблемы политических изгнанников из некоммунистических стран с тираническими режимами, которые не признаются беженцами правительством США. Некоторые из них предпочитают покончить с собой, лишь бы не возвращаться домой на верную смерть или в те условия, которые они считают невыносимыми.

География

Удивительной чертой статистики суицидов являются существенные различия их уровня в разных странах. До объединения Германии наиболее высокий уровень самоубийств отмечался в Западном Берлине. Некоторые специалисты полагают, что причиной тому была его географическая, политическая и культурная обособленность от естественного окружения. Стена там разделяла не только системы, но и семьи с их родственниками из Восточного Берлина. Зачастую братья и сестры находились так близко и в то же время поразительно далеко. Десятью нациями, для которых суицидальные проблемы в ХХ веке стали очень значительными, не считая стран бывшего коммунистического блока, стали: Австрия, Швейцария, Германия, Дания, Япония, Франция, Швеция, Бельгия, Люксембург и США.
До настоящего времени нам очень мало известно об уровне самоубийств в Восточной Европе. В бывшем Советском Союзе, где самоубийство еще недавно считалось «буржуазным решением жизненных проблем», такие статистические данные не публиковались. С наступлением «гласности» стали возможными потрясающие откровения. Сейчас мы знаем, что уровень суицидов в бывших странах коммунистического блока высок. На первом месте среди других стран находится Венгрия. Количество суицидов в бывшей Югославии — 14,9 на 100000, а в некоторых ее республиках — более чем 30,4, что почти в 2,5 раза больше, чем в США. Можно заключить, что капитализм или коммунизм не оказывают влияния на суициды.
Большинство наций с высоким уровнем суицидов живут в индустриальном и урбанизированном обществе. В США, например, в среднем 12,4 человека на 100000 кончают с собой. В Ирландии этот показатель равен 2,7. Наиболее низкий уровень самоубийств отмечается в Египте (0,3 на 100 000 населения).
Очень трудно выделить параметры, которые определяют преобладание самоубийств в одной стране и их меньший уровень по соседству. Однажды президент Эйзенхауэр попытался связать частоту самоубийств с уровнем благосостояния нации в Швеции (18,0 на 100 000) и Дании ( 19,0 на 100 000). На это можно возразить, что Норвегия также является процветающей страной, однако с гораздо более низким уровнем суицидов, чем в США (8,4 на 100 000). Кроме того, стоит добавить, что высокий уровень самоубийств в Дании снижается уже в течение более чем столетия, и эта тенденция возникла задолго до достижения благосостояния в этой стране. Как бы то ни было, на- стоящий уровень суицидов в Дании отражает умеренное падение частоты самоубийств в странах Западной Европы в целом.
Япония уже несколько десятилетий не считается самой суицидальной страной в мире. Когда говорят об этой стране, то многие немедленно вспоминают о шинджу — договорном самоубийстве из-за любви или о харакири, означающем «вспарывание живота». Но обязательное харакири в Японии объявлено вне закона уже более ста лет. Однако и сегодня суицид особенно высок среди японской молодежи. Она испытывает огромное психологическое давление в школе и на работе. Поводом для суицида может быть неудача во время решающего экзамена или невозможность посещать колледж по собственному выбору. Провал или страх обладает большим разрушительным влиянием на чувство компетентности, самоценности и желание жить у человека.
Пока еще невозможно определить частоту суицидов в каждой географической области земного шара. Тем более, что во многих из них существует множество частично перекрывающихся субкультур с различными экономическими условиями, обычаями и традициями.

Война и мир

Для того чтобы оценить уровень суицидов нации, необходимо определить конкретные условия ее жизни в данный период. Например, давно известно, что существенное падение численности самоубийств среди всех возрастов отмечается во время войн. Изучение уровня суицидов в десяти странах до, во время и после первой мировой войны показало, что в каждой из них они становились реже в 1915 — 1918 годы и снова учащались в 1926 — 1930 годы. Обычно война — это время патриотизма, общественной интеграции и единой национальной цели. От каждого гражданина, мужчины или женщины, белого, черного или желтого, молодого или пожилого, требуются огромные усилия для победы. Это время надежд не только на военный успех, но и на обретение нового лучшего мира для всего человечества. С увеличением шансов на военный успех, особенно у мужчин, отмечается падение частоты суицидов.
Кроме того, во время войны открывается почетный путь для проявления агрессивных импульсов, за что людей награждают медалями и посвящают в рыцари. По словам Фрейда, «готовность воевать может определяться множеством побуждений, одни из которых возвышенные и искренние, а другие не могут быть даже упомянуты вслух. Одним из них определенно является удовольствие, получаемое от агрессии или деструкции. Влечение к смерти разрушило бы человека, если бы он направлял его на самого себя, а не на окружающие предметы. Разрушая что-либо вовне, человек спасает свою собственную жизнь». Именно во время войны возникает прекрасная возможность направить энергию человека на экстернализованную агрессию — общего врага.
Но что происходит, если война не одобряется обществом, а отслужившие в армии возвращаются домой после ее окончания? Не так давно внимание специалистов было обращено на ветеранов непопулярной войны в Юго-Восточной Азии. По данным Калифорнийскго медицинского центра в Сан-Франциско, ветераны вьетнамской войны чаще гибнут от самоубийства, чем их сверстники, которые не служили во Вьетнаме. По-видимому, испытания огнем, водой и сражениями не всегда заканчиваются миром.

Время года

Больше всего самоубийств регистрируется весной, когда человеческие несчастья контрастируют с цветением окружающей природы. Тусклые краски зимы в какой-то мере гармонируют с душевной подавленностью, но между мрачными переживаниями «Я» и яркими днями весны возникает явный контраст. Исторически неврозы весной отождествлялись с издревле существовавшими празднованиями сева, сопровождавшимися весельем и радостью. Резкое несоответствие весеннего радующегося мира и отчаянного состояния души может провоцировать самоубийства. Как писал американский поэт Томас Эллиот, «апрель — самый жестокий месяц». Уровень суицидов в апреле выше примерно на 120%, чем среднегодовой.
Суициды учащаются во время рождественских праздников. Опечаленные распавшимися семьями, смертями, непереносимым одиночеством, социальными или экономическими неудачами люди обнаруживают, что «счастливый сезон» не приносит ожидаемой радости. В отчаянии они могут решить покончить с собой. По данным Института нейропсихологических исследований имени Артура Нойса, например, в одном из декабрей в Нью-Гемпшире наблюдалась самая большая частота суицидов и поступлений в психиатрические больницы.
Для некоторых людей акт суицида может быть попыткой повторного рождения. «Американский Журнал пасторской психологии» посвятил целый номер теме «Рождество и суицид». В нем один из психиатров провел анализ, как некоторые из его суицидальных пациентов отождествляли себя с младенцем Иисусом и Христом Спасителем, который умер для того, чтобы верующие могли иметь вечную жизнь. В силу этого Рождество является прекрасной возможностью проявления особого «праздничного синдрома», для которого характерно желание воскресения, нового рождения, как это случилось с Иисусом, и чудесного разрешения жизненных проблем.
Национальным Институтом психического здоровья предложено новое понятие «сезонное аффективное расстройство»(САР) для квалификации эмоциональных нарушений, возникающих во время праздников или зимней меланхолии. Когда дни коротки, ночи длинны, а погода холодна, частота госпитализации больных с депрессией повышается и растет число самоубийств.

Индуцированные и групповые суициды

Существует много свидетельств, что имитационное поведение играет определенную роль в провокации самоубийств, особенно среди подростков. Дэвид Филлипс и Линди Карстенсен опубликовали исследование в «Нью Ингленд Джорнел оф Мдсин» (сентябрь 1986) о влиянии национальных теленовостей и боевиков на частоту самоубийств. Они пришли к заключению, что, чем больше телеканалов показывало передачи, связанные с суицидами, тем большей являлась частота самоубийств.
Стремительный рост количества групповых суицидов был связан не только с трагической смертью Мерилин Монро. Еще в 1774 году Иоганн Вольфганг Гете опубликовал романтическую повесть «Страдания юного Вертера» о молодом человеке с художественными наклонностями, «одаренном глубокими, чистыми чувствами и проницательным умом, который потерялся в своих фантастических мечтаниях и отравил себя бесплодными размышлениями до того, что разрываемый безнадежными страстями, особенно неразделенной любовью, выстрелил себе в голову». Эта книга в свое время была очень популярна в Европе, и автора даже обвиняли в том, что под ее влиянием впечатлительные юноши совершали самоубийства. Поэтому власти не только запретили открытую продажу, но даже уничтожали ее экземпляры из-за страха перед возможностью имитационных самоубийств. Вскоре возник термин «эффект Вертера», обозначающий имитационное суицидальное влияние.
Эффект Вертера подтверждается статистически достоверной взаимосвязью между отражением проблемы суицидов в средствах массовой информации и повышением частоты самоубийств среди подростков. Кроме того, хорошо известен такой факт в школах: если один из подростков совершает суицид, то его примеру могут последовать другие. В психологии известно, что реакция группирования является специфическим и широко распространенным подростковым феноменом; после 20-летнего возраста не отмечается подъема частоты имитационных суицидов.
Что же следует делать, если имеются свидетельства, что своего рода реклама суицидов в средствах массовой информации может иметь негативные последствия? Леон Айзенберг из Гарвардской медицинской школы так отвечает на этот вопрос: «У нас нет власти, моральных и юридических прав, чтобы управлять средствами массовой информации... И, хотя мы порицаем существование официальной цензуры, мы должны спросить себя и наших коллег из прессы, зачем столь многословно обсуждать в газетах самоубийства, уделяя им несомненно больше внимания, чем любому случаю смерти от лихорадки». Хотя эффект Вертера достаточно весом и требует дальнейшего изучения, тем не менее, с его помощью можно объяснить лишь незначительные колебания уровня самоубийств.

Самоубийства в тюрьмах

Частота самоубийств в местах предварительного заключения, например, в муниципальных тюрьмах, почти в 5 раз превышает ее в общей популяции и почти в 6 раз — в местах длительного заключения. Поэтому следует считать, что каждый, кто помещается в тюремную камеру, подвергается потенциально высокому риску самоубийства. Для профилактики суицидов в большинстве штатов США в тюрьмах применяются превентивные меры, например, решетки на окнах загораживаются квадратным пластиком с тем, чтобы к ним нельзя было привязать веревку. Используется также аудиомониторное оборудование с датчиками времени, с помощью которых каждые 15 минут проводится визуальный осмотр камеры. Кроме того, тюремная администрация применяет процедуру скрининга, при котором фамилия каждого подозрительного в отношении суицида вводится в компьютер, чтобы выяснить, не было ли у него предшествующих суицидальных попыток.
Некоторые представители администрации тюрем, однако, считают, что нежелательно закрывать решетки на окнах пластиковым покрытием, так как оно усиливает клаустрофобию и чувство одиночества у заключенных. Они утверждают, что частоту самоубийств у заключенных повышает изоляция и неблагоприятное окружение в камерах. В качестве альтернативной меры профилактики они предлагают присутствие надзирателей, предпочтительно в гражданской одежде, в каждом тюремном отсеке. Такое индивидуальное наблюдение обычно используется в больницах, если пациента подозревают в подверженности высокому суицидальному риску. Все же более важной проблемой является улучшение всей пенитенциарной системы в целом, чтобы каждый заключенный мог рассчитывать на достойное обращение, реабилитацию и появление цели в жизни.

Гомосексуализм

Ряд исследований установил высокий уровень самоубийств среди гомосексуалистов обоих полов. Было выявлено, что они предпринимают попытки к самоубийству в 2 — 7 раз чаще, чем гетеросексуалы, причем от 20 до 60% успешно завершают их. Херберт Хендин так комментирует эти данные: «Мой опыт привел меня к мысли, что среди людей, наиболее склонных к самоубийству, есть очень много гомосексуалистов... Чего достигает в мечтах такой суицидальной попыткой молодой человек? Он восстанавливает иллюзорный контроль над ситуацией, в которой он отвержен окружением. В мечтах он контролирует ситуацию отвержения и становится активным действующим лицом, в свою очередь отвергая кого-либо. Путем самоубийства он активно покидает отвергающее окружение. Ситуация суицида рождает у него чувство всемогущества, порождаемого смертью». Большое число суицидов среди гомосексуалистов объясняется психотравмирующими обстоятельствами в гомофобном обществе. Если принять во внимание экономическую дискриминацию и длительную изоляцию, которые отчуждают «голубых» от окружения, то не удивительно, что у них возникают свои особые социальные проблемы, включая самоубийство. Ведь общество все больше и больше лишает их гражданских прав. Важно подчеркнуть, что социальная сегрегация, приводящая к нарушениям или разрыву связей с любимыми, семьей и друзьями, является одним из наиболее надежных коррелятов суицида.
Если гомосексуалисты злоупотребляют наркотиками, то они подвержены наибольшему риску самоубийства. Еще недавно основная часть их жизни проходила в специальных барах, причем число альтернатив для проведения времени было невелико. Аддиктивное поведение для них было способом борьбы с ненавистью, изоляцией и страхом, которыми их встречали близкие. Видимо, поэтому 75% лиц, предпринявших попытки самоубийства, и 16% совершивших суицид хотя бы один раз лечились от отравления наркотическими и токсическими веществами или злоупотребления алкоголем.
Следует подчеркнуть, что хотя гомосексуалисты подвержены повышенному суицидальному риску, далеко не каждый из них является суицидентом. Если национальная обеспокоенность проблемой СПИДа не перерастет в истерию, если снизится предубеждение общества в отношении сексуальных меньшинств и будут проводиться программы профилактики самоубийств, то риск суицида у них может быть значительно уменьшен.

Религия

Поскольку основные вероисповедания в США — иудаизм, католичество и протестантизм — не одобряют самоубийство, то достаточно религиозные люди не поощряют его в отношении себя, своей семьи или общества. Как считал Эмиль Дюркгейм, религиозность является важным фактором, определяющим, умрет ли человек естественной смертью или покончит с собой. Тем не менее, кроме собственно теологии, имеют значение и другие факторы. Председатель отдела развития детей и детской психиатрии Медицинского центра имени Альберта Эйнштейна Леонардо Магран указывает, что по статистике уровень самоубийств выше среди протестантов, чем у евреев и католиков. «В целом еврейские семьи являются более крепкими,— говорит он,— для них характерна большая терпимость, и поэтому суицидальные попытки в них менее распространены». И вместе с тем он отмечает, что «в еврейских семьях развито чрезмерное стремление к достижению успеха». И молодежь «может противостоять внешнему давлению, если у нее есть система поддержки в виде семьи, еврейского сообщества и синагоги».
Норман Фарбероу считает, что уровень суицидов среди евреев ниже, чем в общей популяции, потому что «евреи не для того так любят жизнь, достижения и творчество, чтобы совершать самоубийство». Еврейская традиция уподобляет суицид врагу, тому, кто подвергал предков постоянным преследованиям. Сильные семейные связи, приводящие к тесным контактам с близкими и обществом, также являются противовесом суицида.
Некоторые исследователи считают, что самое сильное табу против суицида имеют католики, кончающие с собой реже, чем представители других конфессий. Их религия привносит интеграцию в жизнь ее последователей универсальным сводом правил и догм, в котором суицид считается смертным грехом, наказуемым после смерти. Поскольку католики верят в загробную жизнь, суицид не может быть для них приемлемым выбором. Тем не менее, если вера в наказание после смерти может удержать некоторых от опасного решения, то в других случаях желание соединится с любимым может стать одним из мотивов самоубийства. Достаточно вспомнить финал трагедии Шекспира «Ромео и Джульетта».
Наиболее высокий уровень суицидов, по общему мнению, отмечается среди верующих многочисленных и малосплоченных протестантских деноминаций. Между тем среди католиков и протестантов в Ирландии уровень самоубийств одинаково низок, а в католической Австрии в ХХ веке наиболее высок.
Исследователи, изучавшие связь между религией и суицидом, считают, что обстоятельства места и времени играют зачастую более важную роль, чем вера человека. В нашем мире стены гетто рассыпаются, а религиозные и этнические различия, когда-то разделявшие народы, постепенно исчезают. Кроме того, статистика, касающаяся религиозных аспектов суицида, с трудом поддается анализу. В свидетельствах о смерти некоторых штатов не указывается конфессиональная принадлежность, и учет этих данных крайне недостаточен. Нужно также помнить, что сами по себе понятия «иудей», «протестант» или «католик» могут быть обманчивыми и ввести в заблуждение. Является ли еврей верующим иудеем? Ходит ли католик к мессе? Означает ли слово «протестант» преданность религиозным убеждениям?
На основании изучения связи между суицидом и религиозной принадлежностью не могут быть сделаны однозначные выводы. Религиозные конфессии судят о самоубийстве по-разному. Кроме того, со временем появляются изменения в этом вопросе даже внутри одной религии. На сегодня ясно, что во многом уровень самоубийств определяется другими факторами, помимо религии. Он зависит, например, от сложности экономических условий, социальных традиций, степени урбанизации и политического климата в стране. Но гoраздо важнее всех статистических данных краеугольная проблема: «Как мы распознаем суицидального человека?»


ГЛАВА 5

РАСПОЗНАВАНИЕ СУИЦИДА: ПРОФИЛАКТИКА

Слово «превенция» (профилактика) происходит от латинского «praevenire» — «предшествовать, предвосхищать». Знание социальных и психологических предвестников суицида может помочь нам понять и предотвратить его. «Почему он устремил свою силу и ум на разрушение этой силы и этого ума?» Этот вопрос задают почти все, кто был знаком с жертвой самоубийства.
Социологи рассматривают самоубийство как барометр социального напряжения. Психологи интерпретируют его как реакцию давления на личность. Однако и те и другие согласны, что самоубийство возникает, если у человека появляется чувство отсутствия приемлемогo пути к достойному существованию. Вместе с тем далеко не каждый, у кого нарушены связи с обществом или возникли неудачи на работе, становится жертвой самоубийства. Не существует какой-либо одной причины, из-за которой человек лишает себя жизни. Предрасполагающие факторы также различаются от человека к человеку, и не выявлено какого-то единого причинного фактора суицида.
«Если бы я только знал, что она замышляла самоубийство! Я просто не мог и подумать, что произойдет такое несчастье!» — восклицают близкие. И все же почти каждый, кто всерьез думает о самоубийстве, так или иначе дает понять окружающим о своем намерении. Самоубийства не возникают внезапно, импульсивно, непредсказуемо или неизбежно. Они являются последней каплей в чаше постепенно ухудшающейся адаптации. Среди тех, кто намеревается совершить суицид, от 70 до 75% тем или иным образом раскрывают свои стремления. Иногда это будут едва уловимые намеки; часто же угрозы являются легко узнаваемыми. Очень важно, что 3/4 тех, кто совершает самоубийства, посещают своих врачей до этого по какому-либо поводу в течение ближайших месяцев. Они ищут возможности высказаться и быть выслушанными. Однако очень часто врачи и семья не слушают их.
Суицидальными людьми в целом руководят амбивалентные чувства. Они испытывают безнадежность и в то же самое время надеются на спасение. Часто желания за и против самоубийства настолько уравновешиваются, что если близкие в эти минуты проявят теплоту, заботу и проницательность, то весы могут накрениться в сторону выбора жизни. Поэтому очень важно знать во время беседы с суицидальным человеком об особых ключах и предостерегающих признаках самоубийства.

Суицидальная попытка

Совершение человеком ранее попытки к самоубийству является мощным предиктором последующего завершенного суицида. Самым лучшим опознавательным знаком, свидетельствующим о намерениях человека, является попытка. Нет ничего драматичнее и мучитель- нее крика о помощи.
Некоторые суицидальные попытки не воспринимаются как серьезные. Например, молодая девушка принимает конвалюту снотворных таблеток, будучи уверенной, что ее попытка будет раскрыта. Или мужчина наносит себе порезы таким образом, что это никак не может закончиться летально. Если совершаются такие попытки, то семья и друзья легко проходят мимо них или не замечают вовсе. Даже в том случае, если человек, попытавшийся отравиться, будет стремиться в деталях оправдать свое поведение. Очень часто люди реагируют на эти события раздраженным замечанием: «Она просто хотела привлечь к себе внимание». Дело же состоит в том, что к каждой суицидальной попытке следует отнестись со всей серьезностью, какой бы безвредной и легкомысленной она ни казалась.
Как было сказано, самыми уязвимыми являются люди, которые в прошлом совершали попытки самоубийства или тесно контактировали с теми, кто старался или осуществил это стремление. Статистика показывает, что 12% совершающих суицидальную попытку не позднее чем через два года обязательно повторяют ее и достигают желаемого. Четыре из пяти суицидентов, покончивших с собой, пытались сделать это в прошлом по крайней мере однажды. После первой неудавшейся попытки многие делают вывод: «Я сделаю это лучше в следующий раз». И они вспоминают о нем, испытывая психический стресс и личностный хаос.

Суицидальная угроза

Давний миф о том, что «те, кто говорят о самоубийстве, никогда не совершают его», как доказано, является опасным и ошибочным. Наоборот, многие люди, которые кончают с собой, говорят об этом, раскрывая свои намерения. Вначале угроза может быть бессознательным криком о помощи, защите и вмешательстве. Позднее, если не находится никого, действительно заинтересованного помочь, человек может наметить время и выбрать способ самоубийства.
Некоторые суициденты довольно ясно говорят о своих намерениях. Существуют прямые утверждения: «Я не могу этого выдержать. Я не хочу больше жить. Я хочу покончить с собой». Часто высказывания являются завуалированными и замаскированными: «Вы не должны беспокоиться обо мне. Я не хочу создавать для вас проблемы», «Я хочу уснуть и никогда не проснуться», «Скоро, очень скоро эта боль будет уже позади», «Они будут очень жалеть, когда я их покину», «Мне бы хотелось знать, где отец прячет ружье». Принимают ли эти весьма опасные высказывания форму открытых заявлений или намеков, в любом случае они не должны игнорироваться.
Иногда индикаторы суицида могут быть невербальными. Подготовка к самоубийству зависит от особенностей личности человека и внешних обстоятельств. Она зачастую состоит в том, что обычно называется «приведением своих дел в порядок». Для одного это может значить оформление завещания и пересмотр страховых бумаг. Для другого — написание длинных запоздалых писем или улаживание споров и конфликтов с родными и соседями. Подросток может сентиментально раздаривать ценные личные вещи. Завершающие приготовления могут быть сделаны очень быстро, и затем мгновенно последует суицид.

Ситуационные факторы

Стрессовая ситуация делает людей более восприимчивыми к самоубийству. В это время нечто происходит как внутри, так и вокруг них. В кризисных обстоятельствах они утрачивают все перспективы и ориентиры, и под угрозой оказывается их выживание. Прогнозы на будущее кажутся мрачными и безнадежными.
Ситуационные факторы, способствующие суициду, были детально исследованы в Сан-Франциско и, по-видимому, являются репрезентативными для США в целом. По мере их вклада в развитие суицидального поведения можно выявить следующие:
1. Риск суицида высок у людей с недавно выявленной хронической прогрессирующей болезнью, например, рассеянным склерозом или СПИДом. Фактор прогрессирования заболевания является более значимым для суицидального риска, чем его тяжесть или потеря трудоспособности. Так, испытывающие боль пациенты с квадроплегией часто адаптируются к своему состоянию, если оно является стабильным. Однако болезнь, вынуждающая человека постоянно приспосабливаться к новым неблагоприятным переменам, приводит к гораздо большему стрессу; в этих условиях ряд больных решают скорее совершить самоубийство, чем позволить болезни поставить последнюю точку.
2. Экономические неурядицы, с которыми сталкивается человек, затрагивают нечто большее, чем просто кошелек. Несомненно, они порождают проблемы, связанные с едой, одеждой или жильем. Но при этом ставится под вопрос компетентность попавших в финансовые передряги. Они остро чувствуют себя неудачниками, жизнь которых не сложилась. Будущее кажется им крайне неопределенным, а самоубийство рассматривается как приемлемое разрешение ситуационной дилеммы.
3. Со смертью любимого человека жизнь уже никогда не станет прежней. Разрушается привычный стереотип семейной жизни. Возможному суициду, как правило, предшествует затяжное интенсивное горе. В течение многих месяцев после похорон наблюдаются отрицание возникшей реальности, соматические дисфункции, панические расстройства, все больше охватывающее чувство вины, идеализация потери, апатия, а также враждебное отношение к готовым помочь друзьям и родственникам. Человек отказывается видеть одиночество и пустоту в жизни. В этих условиях суицид может казаться освобождением от невыносимой психической боли или способом соединения с тем, кто был любим и навсегда ушел. Его могут рассматривать как наказание за мнимые или реальные проступки, допущенные по отношению к покойному.
4. По многим обстоятельствам развод и семейные конфликты могут восприниматься как события более тяжелые, чем смерть. Если человек умирает, то этому существуют рациональные («У него был рак») или религиозные объяснения («Бог дал, Бог взял»). При разводе разумные или сверхъестественные трактовки кажутся лишенными оснований. Они особенно не удовлетворяют, если в ситуацию вовлекаются дети и возникают проблемы с их опекой и воспитанием, которые приходится решать на фоне бессознательного чувства вины, поражения или мести. Возникающие проблемы оказывают глубокое психотравмирующее влияние как на родителей, так и на детей. Исследования показывают, что многие люди, в конце концов кончающие с собой, воспитывались в неполной семье.
Такие серьезные стрессовые ситуации, как болезнь, экономические неурядицы, смерть близких или семейные проблемы часто превосходят возможности защитных механизмов человека. В результате кризиса жизни возникает отчаяние и беспомощность. Таким образом, ситуационные факторы часто приводят к суицидальной реакции.

Семейные факторы

Чтобы понять суицидальных людей, нужно хорошо знать их семейную жизнь, поскольку она отражает эмоциональные нарушения у членов семьи. От особенностей семейного окружения зависит, проявится ли их потенциал саморазрушения. Например, если человек обеспокоен, то не исключено, что и другие члены семьи также охвачены отчаянием. Было обнаружено, что при большинстве суицидов у подростков их родители были подавлены и думали о самоубийстве.
В иных случаях членов семьи могут обуревать гнев и возмущение. Чтобы отреагировать на свои отрицательные эмоции, они порой бессознательно выбирают одного из близких объектом коллективной агрессии. К сожалению, ставший «козлом отпущения» часто не знает, как преодолеть недоброжелательность, постоять за себя или правильно поступить в этой ситуации. Если, в конце концов, он решится покончить с собой, то тем самым он просто проявит те антисоциальные импульсы, которые скрыто имеются у других членов семьи.
В семье могут возникнуть такие кризисные ситуации, как смерть близких, развод или потеря работы. Эти коллизии вызывают сильную тревогу и эмоциональные волнения. Как правило, кто-то должен быть ответствен за возникшие нарушения социальных связей. Чаще всего выбирается самый ранимый член семьи, наименее агрессивный и не умеющий отстоять свое мнение или возразить. Ему многократно сообщают, что именно он является «плохим» и ответственным «за все эти безобразия». Его могут даже обвинить в происшедшей от естественных причин смерти близкого. Бывают ситуации, когда люди расстаются с жизнью, искренне веря, что этим они защищают тех, кого сильнее всего любят. И более того, суицидогенная семья может быть уверена, что таким странным образом, как самоубийство, разрешаются проблемы для остальных.
Суицид нельзя серьезно изучать вне контекста социального окружения конкретного человека. Обязательно следует принимать во внимание актуальные потребности, цели и стремления его близких. Важно понимать не только переживания суицидального индивида, но и эмоциональный климат семьи.

Эмоциональные нарушения

Эмоциональные переживания являются одними из самых основных показателей возможности суицида. Любой внезапный личностный конфликт всегда является серьезным предупреждением.
Большинство потенциальных самоубийц страдают от депрессии. Депрессия часто начинается постепенно, появляются тревога и уныние. Люди могут не осознавать ее начала. Они только замечают, что в последнее время стали подавленными, печальными и «хандрят». Будущее выглядит тусклым, и они считают, что его нельзя изменить. Часто они приходят к мысли, что больны раком, психическим или иным неизлечимым заболеванием. Перед суицидом они начинают думать о смерти. Им становится трудно выполнять даже простые обязанности. «Я даже не могу ясно мыслить»,— говорят они. Им бывает трудно принять самое простое решение. Они жалуются на вялость, недостаток жизненной энергии и усталость.
Признаком депрессии и обусловленных ею суицидальных мыслей может быть снижение сексуальной активности. Больные депрессией жалуются на бесплодие или импотенцию. Интимные связи не доставляют им удовольствия. Норман Табачник считает, что сексуальные нарушения являются характерной чертой для людей, склонных к саморазрушению. Детальное изучение этих состояний, как правило, выявляет депрессивное настроение, а при более пристальном рассмотрении — и суицидальные наклонности. Сохранная сексуальная функция в том случае, если составляет часть позитивных взаимоотношений с другим человеком, является защитой от саморазрушающего поведения. Благодаря ей в важных для человека межличностных контактах сохраняется компонент интимности и душевной близости.

Признаками эмоциональных нарушений являются:

1. потеря аппетита или импульсивное обжорство, бессонница или повышенная сонливость в течение, по крайней мере, последних дней;
2. частые жалобы на соматическое недомогание (на боли в животе, головные боли, постоянную усталость, частую сонливость);
3. необычно пренебрежительное отношение к своему внешнему виду;
4. постоянное чувство одиночества, бесполезности, вины или грусти;
5. ощущение скуки при проведении времени в привычном окружении или выполнении работы, которая раньше приносила удовольствие;
6. уход от контактов, изоляция от друзей и семьи, превращение в человека-одиночку; нарушения внимания со снижением качества выполняемой работы;
7. погруженность в размышления о смерти;
8. отсутствие планов на будущее («Почему это должно меня беспокоить? Ведь завтра я могу умереть»);
9. внезапные приступы гнева, зачастую возникающие из- за мелочей.

Для многих людей в состоянии депрессии суицид может показаться разрешением эмоциональной боли и грусти. Примером может быть судьба Джоан, девятнадцатилетней студентки университета, которая внезапно покончила с собой. Родители, друзья, преподаватели были поражены и растеряны. Они сокрушались: «Она ведь никогда не говорила о желании покончить с собой. Как же это могло случиться?» И все же при анализе были вскрыты эмоциональные признаки депрессии. Она неделями плохо ела. «Я просто не голодна»,— говорила она. Затем Джоан стала сонливой, замкнутой и усталой. Она перестала снимать телефонную трубку. Жаловалась, что не может сосредоточиться, что ей трудно заниматься и может не сдать приближающиеся экзамены. На уроке живописи она как-то нарисовала девушку, лежащую на полу ванной комнаты, вокруг которой были разбросаны таблетки. Некоторые друзья замечали, что временами Джоан погружалась в мысли о смерти, а в разговорах у нее появились странные шутки об умирании. Таким образом, своими словами и поступками она косвенно говорила о возможности самоубийства.

Нарушения поведения

Перед самоубийством у Джоан возникли определенные изменения в поведении. Она стала чаще доставать из шкафчика бутылку виски, особенно, если чувствовала эмоциональное напряжение. Кроме того, она экспериментировала с лекарствами. Как-то она подарила соседке по комнате свои любимые серьги и бусы. Однажды утром она, не сказав никому ни слова, ушла из колледжа. Когда она не возвратилась через несколько дней, то была извещена полиция. Вскоре было найдено ее тело.
Признаки самоубийства бывают разными в зависимости от возраста. У юношей наиболее явным намеком на суицидальные тенденции является злоупотребление алкоголем и наркотиками. Примерно половина молодых людей, совершавших суицид, принимали перед этим лекарства, прописанные их родителям. В среднем возрасте — это невозможность контролировать свою жизненную ситуацию, что часто проявляется в каком-либо психосоматическом заболевании. У пожилых людей признаком суицидальных мыслей могут быть разговоры об «отказе» от чего-либо.

Психическое заболевание

Депрессивные расстройства являются одной из наиболее распространенных нервно-психических проблем нашего общества. По мнению бывшего президента Американской ассоциации суицидологии Кальвина Фредерика: «Депрессия всегда сопряжена с возможностью самоубийств, частота которых значительно возросла за прошедшие два с половиной десятилетия».
Наше столетие часто называют «веком депрессии». Исследование, проведенное среди читателей газеты «Медикал Таймс», показало, что она является третьей по частоте причиной обращения пациентов к семейным врачам. Депрессия — это не просто изменения настроения, при которых человек может чувствовать себя «грустным», «печальным», «отчаявшимся», «удрученным», «унылым» или «скорбным». Часто к ней относятся как к состоянию простого дефицита, подобному витаминной недостаточности, пониженному давлению, утомлению, негативным изменениям в жизни или снижению сахара в крови. На деле же депрессия является сложным клиническим синдромом, и часто ее трудно распознать и дифференцировать.
По-видимому, наилучшим подходом в распознавании депрессии было бы описание ее последствий. Она проникает повсюду и затрагивает эмоции, мышление, побуждения и соматическое благополучие человека и в силу этого его поведение и взаимоотношения с людьми. Депрессивная личность испытывает неподдельное страдание и нарушения соматических, психических и социальных функций. Временами депрессия может приводить к несостоятельности, разрыву семейных связей и взаимоотношений с близкими, нарушать нормальную жизнь дома и на работе. Для некоторых она становится фатальной. Большинство из тех, кто кончает с собой, страдают от депрессии.
Многие из черт, свидетельствующих о суицидальности, сходны с признаками депрессии. Ее основным симптомом является потеря возможности получать удовольствие и испытывать наслаждение от тех вещей в жизни, которые раньше приносили счастье. Поступки и настроение как бы выдыхаются и становятся безвкусными. Психи- ка лишается сильных чувств. Человеком овладевает безнадежность, вина, самоосуждение и раздражительность. Заметно ослабевает двигательная активность или, наоборот, возникают приступы громкой, быстрой, порой беспрестанной речи, наполненные жалобами, обвинениями или просьбами о помощи. Часто бывают нарушения сна или волнообразная усталость. Соматические признаки тревоги проявляются дрожанием, сухостью губ и учащенным дыханием. Появляются ничем не обусловленные соматические нарушения в виде болей в голове, боку или животе. Больные постоянно ощущают свою нежеланность, греховность и бесполезность, в силу чего приходят к заключению, что жизнь не имеет смысла.
Психобиологические исследования депрессий показали недостаточность химических веществ, которые опосредуют нервную передачу. Они переносят информацию от одного нейрона к другому, а затем возвращаются обратно. Если возникает дефицит медиаторов в мозге, то это приводит к эмоциональным расстройствам, в частности, к депрессии. Исследования раскрыли также характер депрессии. Близкие первой степени родства тех, кто страдает депрессией, чаще также страдают ею по сравнению с теми, у кого не обнаруживается эмоциональных расстройств. Психогенные причины депрессии часто связаны с потерей: утратой друзей или близких, здоровья или работы. Она может наступить в годовщины утраты, причем человек может не осознавать приближающейся даты.
Пожилые люди наиболее восприимчивы к депрессии. К несчастью, она часто означает начало старения. В нашем обществе пожилые больше всех страдают от потери друзей или семьи, источников существования, жилища, здоровья, от бесполезности и исчезновения ощущения принадлежности. Поскольку депрессия обычно излечивается, важно дифференцировать ее и старческие психические нарушения. В противном случае нераспознанная депрессия с ее пагубными последствиями может привести к внезапному возникновению чувства безнадежности и стремлению умереть.
Если человека постигает утрата, то это, естественно, порождает не только депрессию, но и гнев. Если нет возможности выразить свои чувства, то они вытесняются в бессознательное, в результате чего внутреннее напряжение и фрустрация осложняют процесс горя. Важно помнить, что почти всегда можно найти физиологическое и психологическое объяснение депрессии. Депрессия не обязательно обозначает, что человек находится в состоянии психоза или испытывает суицидальные намерения.
Подавляющее большинство этих больных не утрачивают связей с реальностью, заботятся о себе и далеко не всегда поступают на стационарное лечение. Однако, когда они решаются на попытку самоубийства, ими овладевает отчаяние. Несмотря на это, существует достаточно «нормальных» людей с депрессивными переживаниями, которые не заканчивают жизнь самоубийством.
Интересен суицидологический аспект и других психических расстройств. Существует три основные группы этих заболеваний. Во-первых, неврозы, которые характеризуются беспричинным страхом, внутренним напряжением и тревогой. Невротик не утрачивает связи с окружающей действительностью, но у него отсутствует доверие к миру, в силу чего он становится подозрительным и тревожным. Характерологические или личностные проблемы возникают из-за дефицита моральных норм, здравомыслия или сложных взаимоотношений с окружающими. Эти люди не страдают собственно душевным расстройством, однако склонны к совершению антисоциальных поступков без возникновения чувства вины. Психозы протекают тяжелее, чем неврозы. Человек, страдающий психозом, обычно неадекватно реагирует на большинство ситуаций окружающей жизни. К ним относится маниакально-депрессивный психоз с глубокими изменениями настроения от мании к депрессии, которая часто сопровождается суицидальными мыслями. Широко распространенным заболеванием является шизофрения, при которой возникают бредовые расстройства и обманы восприятия: голоса и видения. Для этих больных «ночные кошмары становятся реальностью». Окружающее причудливо изменяет свои очертания, а значение, которое придается определенным фактам, не имеет каких-либо реальных оснований.
Среди страдающих психозами, шизофренией и маниакально- депрессивным психозом частота суицидов достаточно велика: к ним относятся не менее чем 1/4 суицидентов. Необходимо подчеркнуть, что больные, страдающие психотической депрессией, часто совершают суицидальные действия в начале и при затухании психоза. Среди больных шизофренией, как показывают различные исследования, от 3 до 12% совершают самоубийства. Причем риск суицида на протяжении их жизни колеблется от 15 до 20%. Больные шизофренией часто совершают суициды из-за отчаяния, если внезапно осознают неспособность контролировать свою судьбу или в силу бредовых переживаний и постоянных галлюцинаторных расстройств.
Следующие факторы риска должны быть установлены для тех, у кого отмечается предрасположенность к суициду:
• предшествующие попытки к самоубийству;
• суицидальные угрозы, прямые или завуалированные; суициды в семье; алкоголизм;
• хроническое употребление наркотиков и токсических препаратов (бромидов, барбитуратов и/или галлюциногенов);
• аффективные расстройства, особенно тяжелые депрессии; • хронические или смертельные болезни, например СПИД;
• тяжелые утраты, например, смерть супруга, особенно в течение первого года после потери;
• семейные проблемы: уход из семьи или развод;
• финансовые проблемы: потеря работы, банкротство, утрата фермы;
• Кроме того, следующие группы населения должны считаться имеющими наибольший суицидальный риск:
—молодежь с нарушением межличностных отношений, «одиночки»,злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, отличающиеся девиантным или криминальным поведением, включающим физическое насилие;
— молодые негры и испаноязычные американцы; — гомосексуалисты;
— американские индейцы, особенно, мужчины в возрасте от 20 до 30 лет;
— заключенные в тюрьмах;
— ветераны войны во Вьетнаме;
— врачи и представители других профессий, находящиеся в расцвете своей карьеры, сверхкритичные к себе, но злоупотребляющие наркотиками или страдающие от недавно испытанных унижений или трагических утрат;
• люди зрелого возраста, которые фрустрированы несоответствием между ожидавшимися успехами в жизни и реальными достижениями;
• пожилые люди, страдающие от болезней или покинутые окружением.
Специалисты, сталкивающиеся с этими группами населения, друзья и их семьи должны остерегаться упрощенного подхода или чрез- мерно быстрых заключений. Люди могут попасть в группу риска, что еще не означает их склонности к суициду. Необходимо подчеркнуть, что не существует какой-либо одной причины самоубийства. Тем не менее ко всем намекам на суицид следует относиться со всей серьезностью. С особой бдительностью следует принять во внимание сочетание опасных сигналов, если они сохраняются в течение определенного времени. Не может быть никаких сомнений в том, что крик о помощи нуждается в ответной реакции помогающего человека, обладающего уникальной возможностью вмешаться в кризис одиночества.

ГЛАВА 6

ПОМОЩЬ ПРИ ПОТЕНЦИАЛЬНОМ СУИЦИДЕ: ИНТЕРВЕНЦИЯ.

Слово «интервенция» происходит от латинских слов inter (между) и venire (приходить). Суицидальная интервенция, являясь «вхождением между», представляет собой процесс предотвращения акта саморазрушения. Она заключается в контакте лицом к лицу с отчаявшимся человеком и оказании ему эмоциональной поддержки и сочувствия в социальном, психологическом или экзистенциальном кризисе.
К счастью, никто из людей не является абсолютно суицидальным. Наблюдения свидетельствуют о переживании ими смешанных эмоций: «Дорогая Бланш, я должен покончить с собой. Я ненавижу тебя. С любовью Эд». Даже самое страстное желание умереть по своей психологической сущности является амбивалентным. Часть личности хочет жить, другая стремится уйти в небытие. Суицидальная настроенность души является преходящей — эти чувства могут появляться, исчезать, возникать снова, но почти всегда проходят. Эта закономерность является основой суицидальной интервенции. Кроме того, очень многое зависит от того, кто приходит на помощь и спасает жизнь другого.

Исходная позиция помощника

Самоубийство кажется отталкивающим событием для посторонних наблюдателей, опустошительным для родственников и душераздирающим для имеющих к нему профессиональное отношение. Поэтому, к несчастью, эта тема может совсем не обсуждаться, даже если люди угрожают покончить с собой. Быть может, потому, что некоторые свидетели суицидальных тенденций не хотят попасть в затруднительное положение. Безразличие, которое явно прочитывается в этом отношении, естественно, не имеет ничего общего с беспристрастностью и непредвзятостью. Особенно опасно, если равнодушная и бесчувственная позиция окружающих сталкивается с сенситивной и взволнованной личностью. Это отношение только подтверждает подозрения, что ей реально никто не может оказать помощь.

Помощник как моралист

Из-за религиозных и исторических табу, наложенных на суицид, многие люди относятся к суициденту с предубеждением и нетерпимостью. Когда в их присутствии высказывается суицидальная угроза, они отвечают: «Вы не можете сделать это. Это противно Богу и несовместимо с верой».
Следует иметь в виду, что потенциальные суициденты и так страдают от невыносимого чувства вины. Если потенциальный помощник говорит о суициде как о чем-то аморальном, то он не только блокирует обсуждение этого вопроса, но может усилить и без того тягостное для человека уныние и депрессию. Важно помнить, что для суицидента саморазрушение ни в коем случае не представляет собой теологической проблемы, а является результатом невыносимого эмоционального стресса.
Люди с суицидальными тенденциями испытывают не только печаль, тоску, уныние и разочарование, но могут проявлять враждебность к своему окружению. Очень часто, к сожалению, семья и друзья в ответ реагируют негодованием, допускают в беседе бурлящие эмоциями доводы, которые только толкают рассерженных людей к еще большему неистовству. Они могут сосредоточиться на инфантильности депрессивной личности, а не на истинной, заботливой и поддерживающей встрече с отчаянием. Часто вслед за исчезновением раздражения может быть потеряна и жизнь близкого человека. Интервенция может отпугивать. Как же ее начать?

Что можно сделать для того, чтобы помочь

I. Подбирайте ключи к разгадке суицида. Суицидальная превенция состоит не только в заботе и участии друзей, но и в способности распознать признаки грядущей опасности. Ваше знание ее принципов и стремление обладать этой информацией может спасти чью-то жизнь. Делясь ими с другими, вы способны разрушить мифы и заблуждения, из-за которых не предотвращаются многие суициды.
Ищите признаки возможной опасности: суицидальные угрозы, предшествующие попытки самоубийства, депрессии, значительные изменения поведения или личности человека, а также приготовления к последнему волеизъявлению. Уловите проявления беспомощности и безнадежности и определите, не является ли человек одиноким и изолированным. Чем больше будет людей, осознающих эти предостережения, тем значительнее шансы исчезновения самоубийства из перечня основных причин смерти.
2. Примите суицидента как личность. Допустите возможность, что человек действительно является суицидальной личностью. Не считайте, что он не способен и не сможет решиться на самоубийство. Иногда соблазнительно отрицать возможность того, что кто-либо может удержать человека от суицида. Именно поэтому тысячи людей — всех возрастов, рас и социальных групп — совершают самоубийства. Не позволяйте другим вводить вас в заблуждение относительно несерьезности конкретной суицидальной ситуации. Если вы полагаете, что кому-либо угрожает опасность самоубийства, действуйте в соответствии со своими собственными убеждениями. Опасность, что вы растеряетесь, преувеличив потенциальную угрозу, — ничто по сравнению с тем, что кто-то может погибнуть из-за вашего невмешательства.
3. Установите заботливые взаимоотношения. Не существует всеохватывающих ответов на такую серьезную проблему, какой является самоубийство. Но вы можете сделать гигантский шаг вперед, если станете на позицию уверенного принятия отчаявшегося человека. В дальнейшем очень многое зависит от качества ваших взаимоотношений. Их следует выражать не только словами, но и невербальной эмпатией; в этих обстоятельствах уместнее не морализирование, а поддержка.
Вместо того чтобы страдать от самоосуждения и других переживаний, тревожная личность должна постараться понять свои чувства. Для человека, который чувствует, что он бесполезен и не любим, забота и участие отзывчивого человека являются мощными ободряющими средствами. Именно таким образом вы лучше всего проникнете в изолированную душу отчаявшегося человека.
4. Будьте внимательным слушателем. Суициденты особенно страдают от сильного чувства отчуждения. В силу этого они бывают не настроены принять ваши советы. Гораздо больше они нуждаются в обсуждении своей боли, фрустрации и того, о чем говорят: «У меня нет ничего такого, ради чего стоило бы жить». Если человек страдает от депрессии, то ему нужно больше говорить самому, чем беседовать с ним.
У вас может появиться фрустрация, обида или гнев, если человек не ответит немедленно на ваши мысли и потребности. Понимание, что у того, о ком вы заботитесь, существует суицидальная настроенность, обычно вызывает у помощника боязнь отвержения, нежеланности, бессилия или ненужности. Несмотря на это, помните, что этому человеку трудно сосредоточиться на чем-то, кроме своей безысходности. Он хочет избавиться от боли, но не может найти исцеляющего выхода. Если кто-то признается вам, что думает о самоубийстве, не осуждайте его за эти высказывания. Постарайтесь по возможности остаться спокойным и понимающим. Вы можете сказать: «Я очень ценю вашу откровенность, ведь для того, чтобы поделиться своими чувствами, сейчас от вас требуется много мужества». Вы можете оказать неоценимую помощь, выслушав слова, выражающие чувства этого человека, будь то печаль, вина, страх или гнев. Иногда, если вы просто молча посидите с ним, это явится доказательством вашего заинтересованного и заботливого отношения.
Как психологи, так и неспециалисты должны развивать в себе искусство «слушать третьим ухом». Под этим подразумевается проникновение в то, что «высказывается» невербально: поведением, аппетитом, настроением и мимикой, движениями, нарушениями сна, готовностью к импульсивным поступкам в острой кризисной ситуации. Несмотря на то, что основные предвестники самоубийства час- то завуалированы, тем не менее, они могут быть распознаны восприимчивым слушателем.
5. Не спорьте . Сталкиваясь с суицидальной угрозой, друзья и родственники часто отвечают: «Подумай, ведь ты же живешь гораздо лучше других людей; тебе бы следовало благодарить судьбу». Этот ответ сразу блокирует дальнейшее обсуждение; такие замечания вызывают у несчастного и без того человека еще большую подавленность. Желая помочь таким образом, близкие способствуют обратному эффекту.
Можно встретить часто и другое знакомое замечание: «Ты понимаешь, какие несчастья и позор ты навлечешь на свою семью?» Но, возможно, за ним скрывается именно та мысль, которую желает осуществить суицидент. Ни в коем случае не проявляйте агрессию, если вы присутствуете при разговоре о самоубийстве, и постарайтесь не выражать потрясения тем, что услышали. Вступая в дискуссию с подавленным человеком, вы можете не только проиграть спор, но и потерять его самого.
6. Задавайте вопросы. Если вы задаете такие косвенные вопросы, как: «Я надеюсь, что ты не замышляешь самоубийства?», то в них подразумевается ответ, который вам бы хотелось услышать. Если близкий человек ответит: «Нет», то вам скорее всего не удастся помочь в разрешении суицидального кризиса.
Лучший способ вмешаться в кризис, это заботливо задать прямой вопрос: «Ты думаешь о самоубийстве?» Он не приведет к подобной мысли, если у человека ее не было; наоборот, когда он думает о самоубийстве и, наконец, находит кого-то, кому небезразличны его переживания и кто согласен обсудить эту запретную тему, то он часто чувствует облегчение и ему дается возможность понять свои чувства и достичь катарсиса.
Следует спокойно и доходчиво спросить о тревожащей ситуации, например: «С каких пор вы считаете свою жизнь столь безнадежной?», «Kaк вы думаете, почему у вас появились эти чувства?», «Есть ли у вас конкретные соображения о том, каким образом покончить с собой?», «Если вы раньше размышляли о самоубийстве, что вас останавливало?» Чтобы помочь суициденту разобраться в своих мыслях, можно иногда перефразировать, повторить наиболее существенные его ответы: «Иными словами, вы говорите...» Ваше согласие выслушать и обсудить то, чем хотят поделиться с вами, будет большим облегчением для отчаявшегося человека, который испытывает боязнь, что вы его осудите, и готов к тому, чтобы уйти.
7. Не предлагайте неоправданных утешений. Одним из важных механизмов психологической защиты является рационализация. После того, что вы услышали от кого-то о суицидальной угрозе, у вас может возникнуть желание сказать: «Нет, вы так на самом деле не думаете». Для этих умозаключений зачастую нет никаких оснований, за исключением вашей личной тревоги.
Причина, по которой суицидент посвящает в свои мысли, состоит в желании вызвать обеспокоенность его ситуацией. Если вы не проявите заинтересованности и отзывчивости, то депрессивный человек может посчитать суждение типа: «Вы на самом деле так не думаете» — как проявление отвержения и недоверия. Если вести с ним беседу с любовью и заботой, то это значительно снизит угрозу самоубийства. В противном случае его можно довести до суицида банальными утешениями как раз тогда, когда он отча- янно нуждается в искреннем, заботливом и откровенном участии в его судьбе.
Суицидальные люди с презрением относятся к замечаниям типа: «Ничего, ничего, у всех есть такие же проблемы, как у тебя» — и другим аналогичным клише, поскольку они резко контрастируют с их мучениями. Эти выводы лишь минимизируют, уничижают их чувства и заставляют ощущать себя еще более ненужными и бесполезными.
8. Предложите конструктивные подходы. Вместо того чтобы говорить суициденту: «Подумай, какую боль принесет твоя смерть близким», попросите поразмыслить об альтернативных решениях, которые, возможно, еще не приходили ему в голову.
Одна из наиболее важных задач профилактики суицидов состоит в том, чтобы помочь определить источник психического дискомфорта. Это может быть трудным, поскольку «питательной средой» суицида является секретность. Наиболее подходящими вопросами для стимуляции дискуссии могут быть: «Что с вами случилось за последнее время?», «Когда вы почувствовали себя хуже?», «Что произошло в вашей жизни с тех пор, как возникли эти перемены?», «К кому из окружающих они имели отношение?» Потенциального самоубийцу следует подтолкнуть к тому, чтобы он идентифицировал проблему и как можно точнее определил, что ее усугубляет.
Отчаявшегося человека необходимо уверить, что он может говорить о чувствах без стеснения, даже о таких отрицательных эмоциях, как ненависть, горечь или желание отомстить. Если человек все же не решается проявить свои сокровенные чувства, то, возможно, вам удастся навести на ответ, заметив: «Мне кажется, вы очень расстроены» — или: «По моему мнению, вы сейчас заплачете». Имеет смысл также сказать: «Вы все-таки взволнованы. Может, если вы поделитесь своими проблемами со мной, я постараюсь понять вас».
Актуальная психотравмирующая ситуация может возникнуть из-за распада взаимоотношений с супругом или детьми. Человек может страдать от неразрешившегося горя или какой-либо соматической болезни. Поэтому следует принимать во внимание все его чувства и беды.
Если кризисная ситуация и эмоции выражены, то далее следует выяснение, как человек разрешал сходные ситуации в прошлом. Это называется «оценкой средств, имеющихся для решения проблемы». Она включает выслушивание описания предыдущего опыта в аналогичной ситуации. Для инициирования можно задать вопрос: «Не было ли у вас раньше сходных переживаний?» Существует уникальная возможность совместно раскрыть способы, которыми человек справлялся с кризисом в прошлом. Они могут быть полезны для разрешения и настоящего конфликта.
Постарайтесь выяснить, что остается, тем не менее, позитивно значимым для человека. Что он еще ценит. Отметьте признаки эмоционального оживления, когда речь зайдет о «самом лучшем» времени в жизни, особенно следите за его глазами. Что из имеющего для него значимость достижимо? Кто те люди, которые продолжают его волновать? И теперь, когда жизненная ситуация проанализирована, не возникло ли каких-либо альтернатив? Не появился ли луч надежды?
9. Вселяйте надежду. Работа со склонными к саморазрушению депрессивными людьми является серьезной и ответственной. Психотерапевты давно пришли к выводу, что очень ценным является сосредоточение на том, что они говорят или чувствуют. Когда беспокоящие скрытые мысли выходят на поверхность, беды кажутся менее фатальными и более разрешимыми. Терзаемый тревогой человек может прийти к мысли: «Я так и не знаю, как разрешить эту ситуацию. Но теперь, когда ясны мои затруднения, я вижу, что, быть может, еще есть какая-то надежда».
Надежда помогает человеку выйти из поглощенности мыслями о самоубийстве. В недавней истории примером может служить поведение евреев во время холокоста, когда Гитлер стремился их полностью истребить. Перед 1940 годом среднемесячное число самоубийств составляло 71,2. В мае того года, сразу после вторжения нацистов, оно возросло до 371. Люди шли на самоубийства из-за страха попасть в концентрационные лагеря. Евреи, которые не избежали этой кошмарной участи, вначале сохраняли веру в освобождение или воссоединение семей. Пока оставалась хотя бы искра надежды, происходило сравнительно мало суицидов. Когда же война стала казаться бесконечной и начали доходить слухи о расправах гитлеровцев над миллионами людей, то суициды среди узников лагерей приняли форму эпидемии. Еще одна волна самоубийств прокатилась в самом конце войны, когда люди узнали о смерти своих близких или в полной мере прониклись ужасом смертников, содержащихся в лагере.
Потерю надежд на достойное будущее отражают записки, оставленные самоубийцами. Саморазрушение происходит, если люди утрачивают последние капли оптимизма, а их близкие каким-то образом подтверждают тщетность надежд. Кто-то по этому поводу остроумно заметил: «Мы смеемся над людьми, которые надеются, и отправляем в больницы тех, кто утратил надежду». Как бы то ни было, надежда должна исходить из реальности. Не имеет смысла говорить: «Не волнуйся, все будет хорошо», когда все хорошо быть не может. Надежда не может строиться на пустых утешениях. Надежда возникает не из оторванных от реальности фантазий, а из существующей способности желать и достигать. Умерший любимый человек не может возвратиться, как ни надейся и ни молись. Но его близкие могут открыть для себя новое понимание жизни. Надежды должны быть обоснованны: когда корабль разбивается о камни, есть различия между надеждой доплыть до ближайшего берега или достичь противоположного берега океана. Когда люди полностью теряют надежду на достойное будущее, они нуждаются в поддерживающем совете, в предложении какой-то альтернативы. «Как бы вы могли изменить ситуацию?», «Какому вмешательству извне вы могли бы противостоять?», «К кому вы могли бы обратиться за помощью?» Поскольку суицидальные лица страдают от внутреннего эмоционального дискомфорта, все окружающее кажется им мрачным. Но им важно открыть, что не имеет смысла застревать на одном полюсе эмоций. Человек может любить, не отрицая, что иногда испытывает откровенную ненависть; смысл жизни не исчезает, даже если она приносит душевную боль. Тьма и свет, радости и печали, счастье и страдание являются неразделимо переплетенными нитями в ткани человеческого существования. Таким образом, основания для реалистичной надежды должны быть представлены честно, убедительно и мягко. Очень важно, если вы укрепите силы и возможности человека, внушите ему, что кризисные проблемы обычно преходящи, а самоубийство не бесповоротно.
10. Оцените степень риска самоубийства. Постарайтесь определить серьезность возможного самоубийства. Ведь намерения могут различаться, начиная с мимолетных, расплывчатых мыслей о такой «возможности» и кончая разработанным планом суицида путем отравления, прыжка с высоты, использования огнестрельного оружия или веревки. Очень важно выявить и другие факторы, такие, как алкоголизм, употребление наркотиков, степень эмоциональных нарушений и дезорганизации поведения, чувство безнадежности и беспомощности. Неоспоримым фактом является то, что чем более разработан метод самоубийства, тем выше его потенциальный риск. Очень мало сомнений в серьезности ситуации остается, например, если депрессивный подросток, не скрывая, дарит кому-то свой любимый магнитофон, с которым он ни за что бы не расстался. В этом случае лекарства, оружие или ножи следует убрать подальше.
11. Не оставляйте человека одного в ситуации высокого суицидального риска. Оставайтесь с ним как можно дольше или попросите кого-нибудь побыть с ним, пока не разрешится кризис или не прибудет помощь. Возможно, придется позвонить на станцию скорой помощи или обратиться в поликлинику. Помните, что поддержка накладывает на вас определенную ответственность.
Для того чтобы показать человеку, что окружающие заботятся о нем, и создать чувство жизненной перспективы, вы можете заключить с ним так называемый суицидальный контракт — попросить об обещании связаться с вами перед тем, как он решится на суицидальные действия в будущем для того, чтобы вы еще раз смогли обсудить возможные альтернативы поведения. Как это ни странно, такое соглашение может оказаться весьма эффективным.
12. Обратитесь за помощью к специалистам. Суициденты имеют суженное поле зрения, своеобразное туннельное сознание. Их разум не в состоянии восстановить полную картину того, как следует разрешать непереносимые проблемы. Первая просьба часто состоит в том, чтобы им была предоставлена помощь. Друзья, несомненно, могут иметь благие намерения, но им может не хватать умения и опыта, кроме того, они бывают склонны к излишней эмоциональности.
Для испытывающих суицидальные тенденции возможным помощником может оказаться священник. Уильям Джеймс считал суицид религиозным заболеванием, излечить которое может вера. Многие священнослужители являются превосходными консультантами — понимающими, чуткими и достойными доверия. Но есть среди них и такие, которые не подготовлены к кризисному вмешательству. Морализированием и поучающими банальностями они могут подтолкнуть прихожанина к большей изоляции и самообвинениям.
Надежным источником помощи являются семейные врачи. Они обычно хорошо информированы, могут правильно оценить серьезность ситуации и направить человека к знающему специалисту. Вначале же, пока пациент не получил квалифицированной помощи, семейный врач может назначить ему препараты для снижения интенсивности депрессивных переживаний.
Ни в коем случае при суицидальной угрозе не следует недооценивать помощь психиатров или клинических психологов. В противоположность общепринятому мнению психиатрическая помощь не является роскошью богатых. В настоящее время существуют как частные, так и государственные учреждения, финансируемые из национальных или региональных фондов, которые предоставляют различные виды помощи за низкую цену. Благодаря своим знаниям, умениям и психотерапевтическому влиянию эти специалисты обладают уникальными способностями понимать сокровенные чувства, потребности и ожидания человека. Во время психотерапевтической консультации отчаявшиеся люди глубже раскрывают свое страдание и тревоги. Если депрессивный человек не склонен к сотрудничеству и не ищет помощи специалистов, то еще одним методом лечения является семейная терапия. В этом случае об отчаявшемся не говорят «пациент». Все члены семьи получают поддержку, высказывают свои намерения и огорчения, конструктивно вырабатывая более комфортный стиль совместной жизни. Наряду с конструктивным снятием эмоционального дискомфорта при семейной терапии могут быть произведены персональные изменения в окружении. Иногда единственной альтернативой помощи суициденту, если ситуация оказывается безнадежной, становится госпитализация в психиатрическую больницу. Промедление может быть опасным; госпитализация может принести облегчение как больному, так и семье. Тем не менее больницы, конечно, не являются панацеей. Самоубийство может быть совершено, если больному разрешат навестить домашних, вскоре после выписки из больницы или непосредственно во время лечения. Исследования показали, что существенным является то, как суициденты воспринимают ситуацию интернирования. Не рассматривают ли они больницу как «тюрьму», в которую заточены? Установлено, что те, кто негативно относится к лечению в психиатрическом стационаре, обладают наивысшим суицидальным риском при поступлении и выписке из больницы. Кроме того, известно, что наиболее склонные к саморазрушению относятся к своему кризису очень личностно, а не как к какому-то расплывчатому состоянию. Они реагируют на актуальные проблемы яростными, гневными поступками, направленными на значимых людей, а потом в качестве расплаты переносят неистовство на себя. Из-за длительных неудач в налаживании контактов они смотрят на семьи как на негативных «других». После выписки из больницы имеющие высокий суицидальный риск очень плохо приспосабливаются к жизни в окружении. Некоторые из них в дальнейшем кончают с собой, другие повторяют суицидальные попытки, в результате чего вновь попадают в больницу.
13. Важность сохранения заботы и поддержки. Если критическая ситуация и миновала, то специалисты или семьи не могут позволить себе расслабиться. Самое худшее может не быть позади. За улучшение часто принимают повышение психической активности больного. Бывает так, что накануне самоубийства депрессивные люди бросаются в водоворот деятельности. Они просят прощения у всех, кого обидели. Видя это, вы облегченно вздыхаете и ослабляете бдительность. Но эти поступки могут свидетельствовать о решении рассчитаться со всеми долгами и обязательствами, после чего можно покончить с собой. И, действительно, половина суицидентов совершает самоубийство не позже чем через три месяца после начала психологического кризиса.
Иногда в суматохе жизни окружающие забывают о лицах, совершивших суицидальные попытки. По иронии судьбы к ним многие относятся как к неумехам и неудачникам. Часто они сталкиваются с двойным презрением: с одной стороны, они «ненормальные», так как хотят умереть, а с другой — они столь «некомпетентны», что и этого не могут сделать качественно. Они испытывают большие трудности в поисках принятия и сочувствия семьи и общества.
Эмоциональные проблемы, приводящие к суициду, редко разрешаются полностью, даже когда кажется, что худшее позади. Поэтому никогда не следует обещать полной конфиденциальности. Оказание помощи не означает, что необходимо соблюдать полное молчание. Как правило, подавая сигналы возможного самоубийства, отчаявшийся человек просит о помощи. И, несомненно, ситуация не разрешится до тех пор, пока суицидальный человек не адаптируется в жизни.

ГЛАВА 7. КОГДА САМОУБИЙСТВО СОВЕРШЕНО: ПОСТВЕНЦИЯ.

Термин «поственция» происходит от латинского «post», что означает «после», «в последующем», «позже», и слова «venire» (следовать). Термин «поственция» был впервые (1971) предложен Эдвином Шнейдманом для обозначения процесса помощи семье и друзьям после смерти от суицида близкого человека. Помощи, как называет их Шнейдман, «оставшимся в живых жертвам». Близкие суицидента реально становятся жертвами. Как отмечает Шнейдман, они утрачивают «неотъемлемое право жить без печати самоубийства». Он добавляет: «Исследования показывают, что у переживших самоубийство близкого повышается заболеваемость и смертность в течение года после смерти любимого человека по сравнению с людьми аналогичного возраста, не испытавшими этой потери». Хотя смерть любого человека опустошительна, тем не менее скорбящие могут найти утешение, что такова была Божья воля, или принять неизбежную реальность о конечности жизни. Насколько же более травмирующей для близких должна быть смерть вследствие суицида. В чем же тогда близким найти утешение? Самоубийство является самой жестокой смертью для тех, кто остается в живых.
Те, кто окружает близких суицидента, в согласии с традицией, считают, что самоубийством совершен «непростительный грех», нарушено общечеловеческое табу, на которое, кроме того, наложен и религиозный запрет. Можно услышать, как с набожностью и благочестием произносится: «Суицид является убийством человека. Это нарушение шестой заповеди и наихудшее из всех преступлений». Очень часто окружающие могут считать семью или друзей самоубийцы частично или полностью ответственными за этот грех. Из-за этого отношения у родственников и друзей умершего возникает невыносимое чувство вины. Для овдовевшего супруга так и остается тайной, не породил ли у жены желания умереть какой-нибудь его недобрый поступок. Родителям кажется, что они обманули ожидания ребенка, и они обвиняют себя за невнимание. А дети могут прийти к выводу, что у них нарушена «психологическая наследственность» и что в них заложено семя, уничтожившее мать или отца. Для большинства близких, чьи родственники совершили суицид, характерен донимающий их вопрос: «Что я сделал не так?»

Процесс горя

Помочь семье самоубийцы можно так же, как и любому человеку, переживающему потерю и горе. Эрих Линдеманн отмечает: «Работа со скорбящими направлена на освобождение от связи с умершим, реадаптацию к окружающей реальности, в которой он отсутствует, и формирование новых взаимоотношений».
Но, утешая скорбящих, следует помнить об особом виде смерти, каким является самоубийство. Среди нас живет много оставшихся в живых жертв. Обычно родственники несут бремя социального «клейма» и реагируют еще большим горем из-за обвинений общества и ответственности, возлагаемой другими членами семьи. Родители, братья и сестры зачастую остро переживают это. Боль из-за ужасной потери испытывают и более дальние родственники после смерти внука, двоюродного брата, сестры или другого близкого человека. Причем их переживания не зависят от степени родства. Друзья погибшего могут страдать от сильных эмоциональных переживаний, связанных с самоубийством товарища. Консультантов и психотерапевтов могут считать «выжившими жертвами» или рассматривать как «некомпетентных» в своей специальности, если суицид совершает их клиент. Соученики, коллеги или верующие одного прихода бывают деморализованы тем, что их близкий отнял у себя жизнь. Внезапность потери при самоубийстве затрудняет психотерапевтическую коррекцию эмоциональных переживаний. A eгo преднамеренность и целенаправленность усиливают вовлеченность в кризисную ситуацию оставшихся в живых.
Единственным средством от горя является само горе. Нельзя уйти от боли, если близкий отнял у себя жизнь. Горе — это естественное человеческое переживание, а не болезнь. Переживать скорбь так же естественно, как плакать, если причинена боль, есть, если испытываешь голод, и спать, если падаешь от усталости. Горе — это способ, которым природа лечит разбитое сердце.
Никто не может сказать, как именно нужно горевать. Не существует никакого известного срока для излечения. Кто-то может бур- но протестовать против самого факта ужасной смерти; кто-то тихо мирится с реальностью. Одни вообще отказываются думать о смерти; другие не могут думать ни о чем больше. Некоторые истерически плачут; некоторые остаются внешне бесстрастными. Кто-то обвиняет себя в случившемся; иные приписывают вину Богу, врачу, медсестре, священнику, другу или семье. Процесс горя не может быть одинаковым у двух разных людей. Не сравнивайте себя с другими в этой ситуации. За улыбкой могут скрываться глубины горя. Лечитесь своим собственным путем за время, которое необходимо именно вам. Таким образом, при потере близкого после самоубийства горе каждого человека сугубо индивидуально и отличается от переживаний других людей.

Примите свое горе

Позвольте себе и другим прочувствовать эмоции, которые являются естественными в случае нанесения этой серьезной раны. Стремление «не подавать виду», «держаться изо всех сил» только обманет вас и близких и приведет к ложному ощущению безопасности
Вначале вас постигает состояние шока. Вы растеряны и поражены случившимся. В голове настойчиво бьется одна мысль: «Я стал зрителем драмы. Но ведь она обо мне и о любимом мною человеке, который убил себя. В это время появляется ощущение онемения во всем теле, обездвиженность, чувство нереальности окружающего. Шок как бы изолирует, ограждает человека от непереносимых переживаний, связанных с ужасной и неожиданной смертью.
Вам не хочется верить в происшедшее. И поэтому вы думаете: «Это кошмарный сон. Когда я проснусь, то увижу, что ничего страшного не случилось». Шок переходит в отрицание, когда появляются тайные мечты о том, что ваш близкий вернется и жизнь будет продолжаться, как прежде. В этих переживаниях для стороннего наблюдателя немало странного. Вы уверены, что самоубийства на самом деле не было, даже если знаете, что оно случилось. В жизни многим людям требуется время для того, чтобы признать горькую правду. Очень трудно сразу и до конца осознать, что вы никогда не увидите любимого человека и не дотронетесь до него.
В горе вас могут охватить стыд и смущение. Помимо социального клейма, накладываемого обществом на самоубийство, вы можете столкнуться с полицейским расследованием случившегося следователем или страховым агентом. Как-то молодая женщина перед замужеством спросила: «Может, мне следовало бы сказать жениху, что мой брат застрелился, ведь раньше я говорила ему, что он погиб в автомобильной катастрофе. Но тогда он может подумать, что моя семья неполноценная и откажется жениться».
Вам может показаться, что вы сходите с ума. Временами вам захочется убежать куда угодно. В уме могут постоянно прокручиваться мысли о том, что чувствовал ваш близкий, совершая этот страшный поступок. Вас поглощает поиск некрологов в газетах о людях сходного возраста, совершивших суицид. Иногда чувство боли становится столь невыносимым, что вам тоже захочется умереть: «Разве не легче умереть, соединиться с любимым, чем выносить боль и мучения?» Переживая это, все же знайте, что вы не сошли с ума и вам потребуется время и значительные усилия для восстановления контроля над своим поведением.
Внезапно возникающий гнев бывает сильным. Его объектом можете стать вы («Почему меня не оказалось дома, когда она свела счеты с жизнью? Может быть, мне удалось бы ее спасти») или консультативные службы («Почему они не предотвратили этого?»). Часто возмущение направлено на суицидента: «Как он смел так поступить со мной и разрушить мою жизнь'?» Эмоциональные переживания после суицида часто приводят к соматическим расстройствам. В груди может появиться острая боль, как будто острый камень давит на ребра. Вы буквально падаете от усталости, но не можете заснуть мучительно долгими ночами. Пища теряет вкус. Вы едите только потому, что это необходимо, чтобы двигаться, или, наоборот, не можете перестать есть. Временами в животе появляются неприятные ощущения или возникает боль в спине. Эти болевые ощущения не воображаемые. Всем телом вы ощущаете мучительную эмоциональную потерю.
Одним из наиболее сильных переживаний вследствие суицида является чувство вины: «Мне следовало быть там... Предложить свою помощь... Попытаться найти правильное решение. Если бы мне это удалось, он был бы сейчас жив». Лишь немногим оставшимся в живых жертвам удается избежать самообвинения. Признаки неблагополучия, существовавшие до самоубийства, часто «выявляются» только после смерти, и поэтому вы упрекаете себя, что вовремя не распознали их. Оставшихся в живых часто преследует мысль, что именно они могли бы предотвратить смерть. Они уверены, что потерпели неуда- чу как люди, обязанные оказать помощь другому. Чувство вины проявляется в форме самообвинений, депрессии или враждебности. Может возникнуть защитная тенденция к поиску «козла отпущения», которым становится человек, наименее способный справиться с этой дополнительной эмоциональной нагрузкой. Его могут прямо обвинить: «Именно ты убил его! Кто, если не ты, позволил этому случиться?» На самом деле, внутри вы обвиняете себя, но в попытке справиться с чувством вины обращаете гнев наружу. Часто на ум приходят мелкие упущения, которые кажутся основными причинами смерти. Снова и снова вы проигрываете происшедшее, придумывая варианты поведения, которые могли бы сохранить ушедшему жизнь. В действительности самоубийство часто происходит на фоне разрушений семейных взаимоотношений. Ему могут предшествовать конфликты и семейное отчуждение из-за алкоголизма, наркомании или антисоциальных действий близкого. Как бы там ни было, вина — настоящая или воображаемая — является самым важным аспектом процесса горя после суицида.
Некоторые могут чувствовать облегчение, являющееся характерной реакцией на суицид: «Слава Богу, его страдания окончились!» Оно возникает, поскольку смерть избавляет вас от тревоги по поводу длительных мучений любимого человека. Примите это облегчение и не давайте ему перейти в неоправданное чувство вины. Помните, что суицидент посчитал в тот момент смерть единственным возможным выходом. И облегчение отнюдь не означает, что вы мало любили его или являетесь черствым, бессердечным или эгоистичным человеком.
В случае самоубийства вы нуждаетесь в том, чтобы излить кому- либо свою душу. В это время очень важно установить то, что Фрейд называл «связями расторжения». Они оказывают терапевтическое воздействие. Подразумевается, что человеку нужно поделиться как хорошими, так и неприятными воспоминаниями о суициденте. По мере их возникновения появляется боль от мысли, что повторения прежних чувств не будет. По мере нарастания боли постепенно начинают ослабевать эмоциональные связи с умершим. Таким образом, переработка былых мыслей и чувств является необходимой частью процесса горя и прелюдией к принятию смерти от суицида как реального факта.

Патологическое горе

Среди многих факторов, обусловливающих искаженные переживания горя, необходимо выделить безвременность потери, вызван- ной суицидом. Гибель, к которой человек не подготовлен, является более опустошительной, чем, например, смерть от хронического заболевания.
Если работа горя не проделана, оставшиеся в живых жертвы страдают от патологического дистресса, характеризующегося отставленными и искаженными переживаниями. Можно проявить большое мужество на похоронах, но нельзя исключить позже возникновения симптомов тревожной депрессии или соматических расстройств. Могут развиться такие психосоматические заболевания, как язвенный колит, ревматоидный артрит, бронхиальная астма или ипохондрия (воображаемые болезни). В последнем случае распирающая головная боль приводит к выводу, что вы больны опухолью мозга; артритические боли интерпретируются как заболевание сердца; запор кажется признаком новообразования. Может появиться обсессивно-компульсивное поведение (навязчивости). И тогда вы будете стараться уменьшить вину стремлением к чрезмерной чистоте или, не желая расставаться с атмосферой похорон и панихиды, неоднократно просить: «Прочтите мне еще раз надгробное слово». Наконец, может возникнуть саморазрушающее поведение, которое принесет вред вашему социальному и экономическому благополучию.
Таким образом, патологическое горе отличается от естественного не только своей необычностью, но и интенсивностью, продолжительностью, приносящими вред физическому и психическому благополучию человека. Если у вас возникают сомнения насчет вашего эмоционального здоровья, следует проконсультироваться со специалистом. Время, непосредственно следующее за самоубийством, является очень опасным: вытесненные желания, забытые воспоминания, контрастирующие мысли могут под влиянием эмоционального стресса выйти из-под контроля.

Когда следует обращаться за профессиональной помощью

Затянувшаяся депрессия и одиночество становятся опасными, если:
• вы чувствуете враждебность к людям, к которым раньше
относились хорошо;
• у вас нет интереса к чему бы то ни было;
• ваше здоровье существенно подорвано;
• вы попадаете в зависимость от лекарств или алкоголя;
• вы избегаете общества и большую часть времени проводите в одиночестве;
• вы думаете о самоубийстве.

Об этих признаках очень важно рассказать кому-нибудь, сведущему в консультативной работе с людьми в состоянии горя. Помните, что обращение за профессиональной помощью отнюдь не является слабостью, а, наоборот, говорит о мужестве и решимости.

Похороны

Как бы ни была тяжела эмоционально возникшая ситуация, но ваш близкий умер и должен быть похоронен. Совершенно естественно, если вы слышите эту ужасную новость, вашим первым побуждением является организовать похороны как можно быстрее и тише. Ведь после утраты велико влияние ауры стыда и бесчестия. В итоге родственники зачастую прибегают к услугам частных похоронных служб.
Однако каким бы тяжелым ни было унижение, вы не в праве ни прятаться от реальности, ни убегать от невыносимой боли. Скрываемые похороны говорят о том, что семья не может вынести позора
и бесчестия. Тот, кто пережил смерть самоубийцы, не обращает внимания на важный факт: если это произошло, то друзья могут помочь своей заботливой любовью.
Похороны дают важную возможность утешить и успокоить присутствующих. Они являются обрядом разлучения. По мере его совершения «кошмарный сон» превращается в реальность. Кроме того, в присутствии усопшего актуализируется переживание утраты, и процесс отрицания скорее переходит в принятие реальности.
В надгробных речах священник должен избегать каких-либо упоминаний о совершенном богохульстве. Важно донести до присутствующих, что покончившие с собой были все-таки людьми со своими сильными и слабыми сторонами. Необходимо упомянуть положительные моменты их жизни, чтобы другие могли вспомнить о счастливых минутах, проведенных с ними, и о ситуациях, в которых по- мощь покойных делала их жизнь лучше. О человеке следует судить по всей прожитой жизни, а не по отдельному поступку, каким бы важным он ни казался.

Дети тоже переживают горе

Человек есть человек, как бы ни был он мал, он, конечно же, нуждается в помощи во время психологического кризиса.
Не позволяйте себе считать, что жизнь неизменна. Одна из самых серьезных проблем молодежи состоит в отсутствии знаний о самоубийстве из-за привычки взрослых хранить тайну. Предоставьте им в доступной форме ясные и простые сведения о суициде.
Дайте им возможность увидеть ваше горе. В ситуации суицида вы настолько поглощены собственной болью, что установить контакт с детьми довольно затруднительно. Ваши чувства не только естественны в трагических обстоятельствах, но и являются основой для выражения детьми собственных переживаний. Гнев, отчаяние и протест так же обычны для ребенка, как и для вас. Следует обращать особое внимание на возникающее чувство вины у ребенка, уверив его, что он никоим образом не виноват в самоубийстве.
Позвольте им разделить семейную скорбь. Детям необходимо проявить эмоции в ходе церемоний, связанных со смертью, — поминок, похорон, погребения, посещения кладбища и т. п. Не стремитесь в одном большом разговоре рассказать «все» о суициде, но настройтесь на продолжительный диалог. Заранее поговорите с ребенком об организации похорон и разрешите ему присутствовать на них. Давая информацию, учитывайте его возраст и уровень развития.
Избегайте сказок и полуправды. Искажение реальности приносит продолжительный вред. Не говорите ребенку о сведениях, от которых его придется отучать. Беседуйте с ним просто и прямо. Лучше, чтобы он услышал об обстоятельствах смерти от вас, чем от приятелей, соседей или из газет.
Сообщите в школу и в места проведения досуга о вашем горе. Пони- мающая учительница, зная о кризисе, может оказать ребенку дополнительную эмоциональную поддержку и лучше понять его поведение в классе. Реакции детей на происшедшее протекают не только на вербальном уровне, но могут включать двигательное беспокойство, замкнутость, агрессивность, соматические симптомы, например, боли в голове или животе, плаксивость и регрессию поведения. Очень часто снижается школьная успеваемость.
С одной стороны, оставшийся в живых ребенок не заменяет его умершего брата или сестру. С другой — если кто-то из родителей кончает с собой, то он не может внезапно стать в семье «мужчиной» или «женщиной». После похорон следует поощрять детей, чтобы они проводили больше времени с друзьями и скорее возвращались к обычным занятиям.
Говорите с ним о том, кто умер. Ребенок нуждается не только в том, чтобы с ним беседовали, но и в том, чтобы говорить самому. Постарайтесь вместе вспоминать не только печальный момент смерти, но и счастливые времена, проведенные с ушедшим. Дети могут испытывать необходимость поделиться воспоминаниями с вами, и с доверенными друзьями. Однако обсуждение интимных вопросов суицида следует проводить избирательно.
Обсудите конструктивные пути преодоления трагедии смерти. Если самоубийство совершил родственник, то формы преодоления этого кризиса у детей разные. Все зависит от того, кем был для них умерший. Не обязательно, суицид должен показаться им достойным способом выхода из затруднительного положения. Скажите им, что пройдет время, боль исчезнет и состояние улучшится. Как бы ни были мрачны тучи, следует немного потерпеть: скоро выглянет солнце.
Если не хватает слов, приласкайте ребенка. Проявление невербального сочувствия иногда более важно, чем слова. Непосредственное проявление любви и поддержки является самым ценным даром для ребенка в состоянии горя. По возможности скорее начните работать с фактами, касающимися суицида. Чем дольше вы откладываете, тем тяжелее будет дорога к выздоровлению.
Примите свое горе. Примите с готовностью телесные и эмоциональные последствия смерти любимого человека. Скорбь является ценой, которую вы платите за любовь. Не бойтесь слова «самоубийство». На его принятие может уйти много времени, но будьте настойчивы в стараниях.
Проявляйте свои чувства. Не скрывайте отчаяния. Плачьте, если хочется; смейтесь, если можете. Не игнорируйте своих эмоциональных потребностей.
Следите за своим здоровьем. По возможности хорошо питайтесь, ибо ваше тело после истощающего переживания горя нуждается в подкреплении. Депрессия может уменьшиться при соответствующей подвижности.
Уравновесьте работу и отдых. Пройдите медицинское обследование и расскажите врачу о пережитой потере. Вы и так достаточно пострадали. Не причиняйте еще большего вреда себе и окружающим, пренебрегая здоровьем.
Проявите к себе терпение. Вашему уму, телу и душе потребуется время и усилия для восстановления после перенесенной трагедии. Скорбь напоминает летнюю прополку цветочной грядки: ее нужно повторять вновь и вновь до наступления холодов.
Поделитесь болью утраты с друзьями. Оставшиеся в живых могут стать паранойяльными, думая, что за спиной говорятся нехорошие вещи и их обвиняют в происшедшей смерти. Поэтому важно не замыкаться от других. Став на путь молчания, вы отказываете друзьям в возможности выслушать вас, разделить ваши чувства и обрекаете себя на еще большую изоляцию и одиночество.
Посетите людей, находящихся в горе. Знания о сходных переживаниях других могут привести к новому пониманию собственных чувств, а также дать вам их поддержку и дружбу.
Можно искать утешение в религии. Даже если вы спрашиваете с укором: «Как Бог мог допустить это?» — тем не менее скорбь является духовным поиском. Религия может оказаться тем, на что вы захотите опереться, переживая горе. Возможно, вам удастся утешиться мудростью Библии, питавшей человеческие души в течение многих веков. Помните однако, что глубина горя не является показателем слабой или сильной веры.
Помогайте другим. Направляя усилия на помощь другим людям, вы учитесь лучше относиться к ним, поворачиваться лицом к реальности, становитесь более независимыми и, живя в настоящем, отходите от прошлого.
Делайте сегодня то, что необходимо, но отложите важные решения. Начните с малого — справьтесь с повседневными домашними делами. Это поможет вам восстановить чувство уверенности, однако воздержитесь от немедленных решений продать дом или поменять работу. Английский философ Томас Карлейль заметил: «Наша основная задача — не увидеть то, что лишь смутно различимо на расстоянии, а сделать то, что находится рядом с нами».
Примите решение вновь начать жизнь. Восстановление приспособления не наступает в течение одной ночи. Начните понемногу возвращать звезды обратно на небо. Держитесь за надежду и продолжайте стараться. Стремитесь пережить еще и еще один день и старайтесь преуспеть в этом.

Помощь оставшимся в живых

Люди начинают помогать скорбящим, когда приходят на отпевание и посещают похороны. Это подтверждает, что у них остаются друзья, хотя их близкий человек и отнял у себя жизнь. Оставшиеся в живых жертвы нуждаются в любой поддержке. После похоронной церемонии друзьям следует остаться с ними. Семья остро чувствует одиночество наедине со страхом, растерянностью и чувством вины. Очень важно, чтобы в это время были рядом понимающие друзья, чуткие к глубине и сложности их чувств. Что же могут дать друзья? Главное — это их лучшее, непредубежденное и неосуждающее «Я». Они явились не оправдывать или порицать: они пришли со своей неуменьшившейся любовью.
Разговоры со скорбящими должны быть естественными, а интерес к трагедии — неподдельным и искренним. Не следует проявлять чрезмерных стараний. Слишком сильные соболезнования только порождают боль подозрений и усиливают вину. Самой важной помощью в работе горя является чуткое выслушивание и эмпатическое проникновение в переживания и мучительные страдания человека. Банальности и клише не помогают. Люди, не уверенные, как себя вести, если кто-то умер, стараются утешить скорбящих приблизительно такими фразами, сказанными из лучших побуждений: «Вы так хорошо держитесь», «Я тоже это пережил», «У вас есть еще двое детей», «Я хорошо понимаю, что вы чувствуете», «Держитесь», «Это обязательно пройдет», «Время все излечит», «Вы еще молоды и опять женитесь».
Поскольку суицид оскорбляет чувство гуманности, могут постараться защитить оставшуюся в живых жертву, заявив, что суицидент «был не в себе». Но сказать, что близкий был «сумасшедшим», еще не значит облегчить груз. Тем более, что это неправда. Можно вспомнить Шнейдмана, Фарбероу и Литтмана. «Большинство суицидентов терзаются страданием и амбивалентностью; у них может быть невроз или нарушение поведения, но они не могут считаться сумасшедшими». Если вы скажете, что чей-то близкий лишился рассудка, то это не повысит его социального статуса, а вызовет страх перед наследственным психическим заболеванием. Ведь близкие резонно считают, что отлиты из той же формы, что и самоубийца. Они постоянно вспоминают, что телесно и психически похожи на жертву. И могут беспокоиться: «Мне постоянно кажется, что я схожу с ума. Наверное, когда-нибудь я покончу с собой, как отец, ведь я так похож на него».
Чтобы отвлечь от этих размышлений, можно сказать: «Мы многого не знаем о самоубийстве, но я уверен, что есть предел бремени, который может вынести человек. Видимо, в тот момент смерть показалась единственной альтернативой невыносимой жизни. Но решения близких не всегда совпадают с нашими». Более того, можно сослаться на мнение, основанное на эмпирических исследованиях: «Я могу точно сказать, что суицид не наследуется». Не старайтесь утешить близких, говоря: «Наверно, это был несчастный случай». Семье следует знать о реальности самоубийства. Или: «Он, наверное, излишне выпивал или злоупотреблял наркотиками, поэтому не понимал, что делает». Так не следует говорить, поскольку неполное или ложное объяснение сложной проблемы ничем не может помочь. Оставшиеся в живых родственники, если им предлагают клише, чувствуют себя еще более одинокими и непонятыми. Вместо того, чтобы говорить, что им следует чувствовать, дайте возможность выразить те эмоции, которые они переживают.
Нет никакого сомнения, что скорбящие люди нуждаются в выражении эмоций. Их можно поощрить к разговору, сказав: «Что ты чувствуешь?», «Скажи мне, что с тобой происходит», «Наверное, тебе очень тяжело?» Нужно сосредоточиться на том, что переживают горюющие в данный момент. Примите их эмоциональное состояние, не пугаясь страха, ярости или паники. Друзья находятся рядом, чтобы не судить, а слушать, поскольку оставшиеся в живых жертвы испытывают необходимость поговорить об ушедшем человеке часто многие месяцы или годы, а не только несколько дней после похорон. Исцеление от утраты является очень долгим процессом. Естественно, что настроение и отношение скорбящих меняются. То, что они не желают беседовать сегодня, не означает, что у них не возникнет такой потребности завтра. Очень долго друзья должны быть чувствительными к изменениям их настроения.
Хотя важно быть вместе, если жертва испытывает потребность поговорить, но никогда не следует настаивать, чтобы она раскрыла свои переживания. Друзья могут просто сказать: «Если у тебя есть настроение поговорить, я охотно послушаю тебя». Но собственно беседа не всегда необходима. Друзья должны быть готовы принять не только эмоции, но и молчание скорбящего. Любовь понимает любовь, и она не нуждается в словах.
Друзьям, как и скорбящим, часто необходимо подтверждение утраты. Плачем люди подтверждают смерть любимого и с его помощью работают над выходом из отчаяния. Слезы не являются слабостью, поэтому плач может быть разделенным переживанием. Если необходимо, можно и смеяться вместе со скорбящими. Одна- ко не с нарочитым легкомыслием, а с искренним наслаждением от обсуждения юмористических ситуаций, пережитых с тем, кто был любим. Помните, что смерть не может запретить смеяться. Если слова кажутся ничего не значащими и пустыми, то прикосновения могут стать самым утешительным способом общения. Пожатие руки или объятие красноречиво расскажет скорбящим, как велика ваша забота.
Если друзей разделяют мили, то они могут написать горюющим письма с воспоминаниями об умершем. Их можно начать так: «Я хотел бы поделиться с тобой своими мыслями, поскольку этот человек очень много значил для меня». Эти письма ценятся очень высоко и хранятся годами. Они напоминают жертвам, оставшимся в живых, о том, как жил, а не как умер человек.
Значительные в силу воспоминаний даты (праздники, именины или годовщины) бывают особенно трудны для скорбящих. В эти дни выбор состоит не в том, будут ли они переживать горе, а в том, как следует им управлять. Друзьям желательно позвонить в эти дни и сказать, что они помнят, думают о них, или пригласить к себе, чтобы провести время вместе. Помните, что скорбящий человек очень долго нуждается в выражении своего страдания. Поэтому никому не следует притворяться, что жизнь продолжается, как раньше, до случившейся трагедии. Расскажите о группах самопомощи, источниках поддержки, которые можно найти в объединениях людей, пострадавших от аналогичной потери. Члены этих групп часто становятся для новичков второй семьей, помогающей выбраться из изоляции и обрести новые жизненные ценности.
Друзьям нужно звонить близким и навещать их. Не спрашивайте разрешения, делайте это!
Запомните: жертвы, оставшиеся в живых, отчаянно нуждаются в продолжающейся любви, поддержке и заботе.

Уход и возвращение

После суицида в некоторых семьях часто говорят: «Мне хотелось бы уйти и больше не возвращаться». Реализуя это и оставаясь в том же доме, они могут убежать так далеко, как будто уехали в дальнюю страну. Они замыкаются в своей комнате, изолируются от друзей и окружения и с горечью размышляют о мучениях.
В изоляции они прибегают к алкоголю и сильно действующим успокаивающим лекарствам. Скорбящие полагают, что снотворные препараты, назначенные умершему или им для лечения какого-то заболевания, не представляют опасности, иначе бы их не назначили. Хотя их прием и облегчает мучительные часы бессонной ночи, но ведет к еще большему уходу в себя и к зависимости от них.
Некоторые в отчаянной попытке отвлечься от тягостной потери любой ценой погружаются в лихорадочную деятельность. Она выражается в появлении фанатической приверженности к какому-либо политическому движению или участии в бесконечных приемах, званых завтраках, обедах и ужинах с дальнейшими длительными телефонными разговорами. Временный спад психического напряжения при этом является преходящим, ибо очень скоро скорбящие устают физически и разочаровываются в псевдоувлечениях.
После похорон близким стоит подумать, какая деятельность в ближайшее время может быть им полезна. Следует начать с постепенного и осторожного общения с друзьями, проявляющими поддержку и понимание. Некоторое время идеи самообвинения бывают достаточно сильными, поэтому эффективным способом уменьшения чувства вины является анализ ошибок прошлого ради памяти о любимом человеке и более разумного поведения в будущем. Цель этой деятельности состоит в использовании опыта горя для того, чтобы вырасти благодаря ему.
В иврите есть слово «тшува». Оно обозначает не только «вернуться», а подразумевает возможность обновления и нового начала. Прошлые неудачи не должны стать роковыми для человека. Искреннее желание построить храм завтрашней светлой мечты на могиле вчерашних страданий является величайшим свидетельством неистребимой силы духа, воспламеняющей человечество.
Иногда бывает так, что одиночество и грусть возвращаются без особой причины. Друзья должны быть готовы к этому. Как бы там ни было, оставшиеся в живых жертвы выживут, хотя будут дни и часы, когда они не захотят этого. Важно помнить, что эти чувства не сохранятся навечно. Живые жертвы самоубийства не могут надеяться, что все забудется. Однако через некоторое время они смогут сами справляться с жизненными трудностями.


ГЛАВА 8

ЭУТАНАЗИЯ: УБИЙСТВО И РАЗРЕШЕНИЕ УМЕРЕТЬ

Эвтаназия: что это?

Теологи, социологи и юристы долго обсуждали моральные аспекты эутаназии: является она милосердием или убийством? Само слово «эутаназия» зачастую неправильно понимается и, возможно, потому вызывает страх. По-гречески приставка «эу» означает «хорошо», корень «танатос» — «смерть». Таким образом, «эутаназия» переводится как «хорошая смерть». Необходимо упомянуть, что при нацистском режиме его значение искажалось и стало связываться с геноцидом и оправданием массовых убийств.
Уильям Нолен в книге «Становление хирурга» описал случай эутаназии 25-летнего мужчины с тяжелым повреждением головного мозга в результате аварии. Три недели его «жизнь» поддерживалась искусственным кормлением и аппаратным дыханием. Уильям Нолен пишет, что ему хотелось выключить дыхательный аппарат и позволить больному умереть. Но: «Я не сделал этого,— говорит он,— хотя многие доктора поступили бы иначе. Вместо этого я ждал и почти молился о наступлении осложнений. Это бы облегчило решение». Они не замедлили появиться. У больного развилась пневмония. Уильям Нолен решил не давать антибиотиков, и через три дня больной скончался. Это может служить примером пассивной эутаназии. Она заключается в отказе от применения искусственных средств продления жизни, таких, как парентеральное питание, искусственное дыхание или лекарственная терапия, если ситуация выглядит безнадежной. При настоящем прогрессе медицинской науки стало возможным поддерживать жизнь больного в терминальном состоянии гораздо дольше, чем раньше.
В 1983 году Президентская комиссия по этическим и поведенческим проблемам медицины подготовила доклад о «праве на смерть». В нем она пришла к заключению, что психически полноценные больные должны иметь право прервать лечение, которое поддерживает жизнь, но не предполагает возможности изменения их состояния к лучшему. В случае, если больной не способен принять самостоятельного решения, оно остается за семьей или другими замещающими ее лицами; только в качестве последнего средства могут быть использованы судебные инстанции.

Прижизненное завещание

В 1967 году Образовательный совет по эутаназии в Нью-Йорке на основании того, что право умереть так же присуще человеку, как и право жить, опубликовал примерный текст прижизненного завещания. Оно выглядит следующим образом:
«Моей семье, врачу, священнику и адвокату. Если придет время, когда я более не смогу самостоятельно принимать решения, касающиеся будущего, пусть это заявление послужит завещанием относительно моих желаний: "Если не будет обоснованных надежд на выздоровление от телесно или психически инвалидизирующего заболевания, я прошу, чтобы мою жизнь не поддерживали искусственными средствами и мне было разрешено умереть. Смерть является такой же неотвратимой реальностью, как рождение, молодость, зрелость и старость, — так или иначе, она обязательно наступит. Поэтому я не боюсь смерти так, как я опасаюсь унижения человеческого достоинства беспомощностью, зависимостью и безнадежной болью. Я прошу, чтобы мне при этом последнем страдании из чувства милосердия были назначены лекарства, даже если они приблизят момент смерти".
Эта просьба высказана мною после тщательного обдумывания, и хотя этот документ не является юридическим обязательством, вы, кто будет заботиться обо мне, надеюсь, почувствуете себя морально ответственными за его исполнение. Я понимаю, что он накладывает на вас тяжелое бремя ответственности, но именно для того, чтобы разделить его с вами и снять у вас чувство вины, я и делаю это заявление».
Прижизненное завещание является полностью добровольным документом и утверждает право личности на смерть. Его главная цель состоит в устранении чувства вины у врачей и семьи, если сделано не все для продления умирания. Вскоре 36 американских штатов разработали законодательство по установлению образцов прижизненных завещаний, однако конгресс США все еще не принял решения по этому вопросу.
В августе 1987 года Службой технологических оценок Конгресса США было проведено исследование, показавшее, что тяжело и смертельно больные люди часто лишены возможности решить, поддерживать ли их жизнь искусственными средствами. Бывший сенатор Джейкоб Джейвиц, умирая от болезни Лоу Геринга, дегенеративного заболевания центральной нервной системы, призвал Конгресс установить национальные стандарты прижизненных завещаний. Он указывал, что у людей должно быть право умереть достойно, «если не осталось никакой надежды». Гарвардский геронтолог Джон Роу, возглавивший Совет консультантов этой Службы, заметил, что их принятие, в частности, задерживается из-за того, что «решение о том, как поступать, когда жизни человека угрожает опасность, час- то связано у врачей с опасениями судебных разбирательств в отношении качества их профессиональной работы».
Проблема смертельного заболевания была подытожена в работе Джереми Барондеса, опубликованной в «Журнале Американской Медицинской Ассоциации»: «Важность признания законным прижизненного завещания и перерастание обсуждения этой проблемы в широкомасштабное движение... является проявлением вовлечения многочисленных медицинских и социальных служб и институтов в изучение умирания. Наиболее важным аспектом являются возможности современных биомедицинских технологий поддерживать основные функции организма человека часто в течение длительного времени у лиц, находящихся в коматозном или децеребрационном состоянии, независимо от окончательного прогноза. Постепенно возрастает осведомленность населения об этих технологических возможностях, равно как и понимание потенциального воздействия эмоциональных и финансовых последствий на больного и его семью. С учетом этих обстоятельств врачам пришлось изменить критерии диагностики смерти, а многие из тех, кто болеет сейчас или могут заболеть в будущем, принимая во внимание жизнеспособность мозга, оказались перед лицом новых и более широких определений жизни.

Пассивная эвтаназия

Решение продлить жизнь человека искусственными или экстраординарными мерами при очевидности фатального заболевания является чрезвычайно трудной проблемой, оставляющей врача наедине с самим собой. Эта дилемма включает вопросы: «Кто должен решать, предпринимать ли героические усилия ч надежде продлить жизнь? Кто принимает решения об их прекращении и когда? Положение еще более осложняется, если речь идет о больном, который не в состоянии решить это. Должно ли решение зависеть от ближайшего родственника, который от души желает прекращения этих мучений, но боится чувства вины? Следует ли врачам, если пациент находится в терминальном состоянии, принять ответственность на себя без боязни перед коллегами и медицинскими сестрами, что они пренебрег ли обязанностями и не сделали «все возможное»? Ведь всегда у врача сохраняются опасения юридического преследования в соответствии с уголовным кодексом за умышленное нанесение вреда или халатность. Следует ли сочувствующему врачу продолжать усилия, когда на самом деле прекращение лечения было бы более милосердным? Что является самой важной миссией медицины: облегчение страданий или их продление?»
К пассивной эутаназии прибегают каждый день во многих частях американского континента. Но лишь малая часть этих случаев становится известной, поскольку врачи просто предоставляют возможность «природе взять свое». И тем не менее остаются люди, противящиеся пассивной эутаназии и настаивающие на том, что врачи должны сделать все от них зависящее для продления жизни независимо от прогноза заболевания. В доказательство своей правоты они приводят случаи, когда признанные неизлечимыми больные чудесным образом выздоравливали. Они утверждают, что «пока есть жизнь, есть и надежда». Если один из родителей, муж, жена или любимый человек смертельно больны, то близкие полагают, что должно быть сделано все для поддержания жизни, несмотря на горе, боль и финансовые трудности. Поэтому человека, выключившего аппарат искусственного дыхания, могут обвинить в убийстве, а больного, разрешившего это, признать виновным в самоубийстве. Следует помнить, что этот взгляд принадлежит противникам пассивной эутаназии.

Активная эвтаназия

Если врач решит не использовать аппарат искусственного дыхания у безнадежно больного человека, то он, как было сказано, пассивно приближает смерть. Активная эутаназия состоит в назначении больному постепенно повышающихся доз обезболивающих лекарств до летального уровня или внутривенного введения воздуха. Таким образом, тот, кто решается на это, активно участвует в смерти человека.
Сторонники активной эутаназии — иногда называемой «правом на самоубийство» — цитируют немецкого философа Фридриха Ницше: «Существует определенное право, позволяющее лишить человека жизни, но не существует прав, в соответствии с которыми мы можем лишить его смерти». Активная эутаназия рассматривается ее сторонниками как средство достижения личной свободы. Каждый, по их мнению, имеет моральное право решать, жить ему или умереть. Именно поэтому решение избрать смерть является окончательным выражением права на свободу человека. Если самые опытные врачи решат, что у пациента в терминальном состоянии не осталось надежды на улучшение, то он или его семья могут воспользоваться этим правом на окончание жизни.
Один из защитников активной эутаназии, психиатр Томас Шаш, в работе «Второй грех» пишет: «Кто не понимает и не уважает права желающих отказаться от жизни, тот, по сути, не уважает и саму жизнь». Вместо термина «суицид» он использует понятие «контроля над смертью». Другой адепт эутаназии, профессор Марлин Коль, использует выражение «эутаназия из лучших побуждений». Он отмечает: «Настаивать, чтобы человека оставили в живых помимо воли, и отказывать просьбам о милосердном освобождении после того, как его человеческое достоинство, красота, надежды и смысл жизни уже исчезли, а ему осталось только прозябать в страдании или увядании,— это жестокость и варварство».
В 1980 году было создано Общество Хемлока для стимулирования законодательства, позволяющего врачам помогать умирающим совершать самоубийства, а родственникам оказывать им помощь без боязни преследования, чтобы человек «мог достойно умереть». Исполни тельный директор этого общества Дерик Хамфри в книге «Путь Джин» описывает, как он помог умирающей жене, положив смертельную дозу лекарства в чашку с кофе. Она спросила: «Это оно?» И Дерик ответил: «Если ты выпьешь эту чашку кофе, ты умрешь. Мы попрощались, и она выпила кофе. Она покончила с собой... Я помог ей и этим совершил преступление». В 1987 году Общество Хемлока насчитывало уже 13 тысяч членов, защищавших право выбора добровольной активной эутаназии для больных в терминальных состояниях.
Следует отметить, что многие представители общественности, включая религиозных деятелей различных конфессий, санкционируют пассивную эутаназию. В 1957 году папа Пий XII отметил, что с согласия умирающего человека «позволительно использовать современные наркотические средства, которые не только уменьшают страдание, но и ведут к быстрой смерти». Он также говорил, что использование аппаратов искусственного дыхания необязательно, «поскольку они не относятся к обычным методам лечения».

Право на самоубийство

В обществе сохраняется большое противодействие активной эутаназии. По юридическим соображениям, а также по мнению моралистов, существует важное различие между разрешением человеку умереть (пассивным) и убийством (активным). Медицинская общественность различает активное преднамеренное прекращение жизни, с одной стороны, и неиспользование чрезвычайных методов ее продления — с другой. В связи с этим Американская Медицинская Ассоциация пришла к заключению: «Прекращение применения искусственных методов продления жизни тела при бесспорных свидетельствах приближения биологической смерти является решением больного и/или его семьи....Преднамеренное прекращение жизни одного человека другим, так называемое убийство из милосердия, противоречит политике нашей Ассоциации».
Герберт Хендин в книге «Самоубийства в Америке» задается вопросом: существует ли право на самоубийство? И заключает, что решительно не существует. Он пишет: «Если бы суициденты решили нанять кого-нибудь в помощь, как это описано, например, в рассказе Роберта Луиса Стивенсона «Клуб самоубийц», то общество имело бы все основания помешать этому».
В Журнале Американской Судебной Ассоциации психолог и юрист Шалмен, по-видимому, выражает чувства большинства американцев: «Никто в современном западном обществе не мог бы высказать даже предложения, что людям, если они захотят, следует разрешить самоубийство без каких бы то ни было попыток вмешаться или предотвратить его. Даже если человек не ценит собственную жизнь, то западному обществу дороги жизни всех». Таким образом, подходы медиков и общественное мнение заставляют законодателей бороться с обоюдоострым вопросом пассивной и активной эутаназии. Ведь, в конце концов, он встанет перед многими из нас.


ГЛАВА 9 ПРИЗЫВ К ДЕЙСТВИЯМ ОБЩЕСТВА

Тема смерти должна стать открытой

«Всему свое время, и время всякой вещи под небом. Время рождаться, и время умирать...» (Екклесиаст. 3:1).
В неизбежности смерти нет никаких сомнений — наш час придет. Смерть — это, пожалуй, единственное событие в жизни человека, которое, коль скоро имел место факт рождения, является предсказуемым и бесспорным. Никто не может находиться в неведении относительно конечности жизни.
И тем не менее в нашем обществе на проблему смерти наложено суровое табу. Создается впечатление о существовании общего заговора, связанного с замалчиванием слова «смерть», принимаемого как бранное ругательство. Проблема смерти стала основной запретной темой, заменив секс как неприличную тему для разговора.
Французский философ Франсуа де Ларошфуко еще в ХЧ11 веке тонко уловил это табу, когда афористически утверждал: «Ни на солнце, ни на смерть нельзя смотреть, не отводя взора». С давних времен смерть вуалируют иносказательным языком. Люди не умирают, они «уходят» или «отходят», «погибают», «оканчивают свое существование» или становятся «покойными».
Смерть не только камуфлируется; ее обсуждение тщательно избегается. Для многих эта тема является непристойной, они не обсуждают или даже не упоминают о ней. До сих пор в воздухе растворен предрассудок, что если о ней не говорить, то она просто-напросто исчезнет. Смерть «уйдет» сама. Существует и подход, который некоторые социологи называют «умиранием смерти».
Однако это отношение к смерти существовало не всегда. В средние века и позже многие считали смерть обыкновенным аспектом жизни. Из-за высокой смертности она была частым гостем в семьях. В отличие от этого ребенок, рожденный сейчас в Америке, вероятно, проживет более 74 лет, на целые 29 лет дольше, чем могли рассчитывать в начале ХХ века его предки. В прошлом много взрослых и детей умирало дома от пневмонии, дифтерии, полиомиелита и других инфекционных заболеваний. С изобретением антибиотиков, вакцин и улучшением санитарного состояния сегодня практически ликвидированы ранее смертельные исходы этих болезней. Поскольку наши предки были в постоянном контакте со смертью, то они смотрели на нее как на обычный и естественный феномен.
Современный американец переживает смерть своих близких и родственников не чаще одного раза в 20 лет. Обычно это событие происходит не дома, а в больнице. Поскольку смерть не является частой, то она рассматривается не как рядовой повторяющийся факт жизни, а как редкое и из ряда вон выходящее событие. Немаловажно и то, что в прошлом многие люди верили в возможность Воскресения и Спасения, ныне же устои религии и традиций существенно подорваны, что пошатнуло утешение, извлекавшееся из веры в духовное и физическое бессмертие.
Кроме прогресса медицинской науки и изменений религиозности общества, возникли и демографические сдвиги. Некоторые еще хорошо помнят времена, когда большинство бабушек и дедушек, родителей и детей жили совместно или, по крайней мере, вблизи друг от друга. Но сегодня с расширением миграции членов большинства семей разделяют штаты или даже континенты. И это также ограждает их от переживаний, связанных с болезнью и приближающейся смертью.
Следует заметить, что престарелые, наиболее подверженные смерти, находятся часто вне поля зрения близких. В современном западном обществе они стареют в специальных учреждениях. Некоторые старики доживают свой век в домах для престарелых, сообществах пожилых граждан или, в ряде случаев, в больницах. Там они ожидают смерти подобно тому, как в древности ее ждал прокаженный. По мере того как пожилые вольно или невольно покидают узкий семейный круг, у молодых членов семьи уменьшается возможность непосредственно, физически пережить смерть. А многие, более того, даже не видят процесса естественного старения.
Люди ХХ века стараются устранить смерть из жизненной реальности, надеясь, что они могут раскрыть ее таинственную загадку. Ведь у них уже есть достаточная власть над окружающей средой. Исследования космоса и технологический прогресс постепенно становятся прозаическими и обычными. Появляется тенденция рассматривать смерть и умирание как бы со стороны, с точки зрения чего-то супернаучного. Во многих лабораториях мира ученые начали расшифровывать секреты старения, и каждое новое открытие в этой области расширяет перспективы продления жизни. Если бы основные убийцы взрослых — рак, заболевание сердца, почек и сосудов — были полностью уничтожены, то, как считают исследователи, к ожидаемому сроку жизни добавилось бы, возможно, еще 10 лет. Некоторые геронтологи рискуют утверждать, что человек может жить почти беспредельно. Таким образом, люди говорят не о смерти реальных индивидов, а о смерти от какого-либо заболевания, в силу трансплантации органов или гемодиализа. Примитивной верой, что смерть может перестать быть неизбежной, современный человек пытается отрицать или смягчать ее наличие.
Только в течение последних десятилетий смерть и умирание стали достойной уважения проблемой, над которой работают в сфере здравоохранения и социологии. До этого обсуждение смерти было ограничено теологическими размышлениями, философскими толкованиями и литературными описаниями. Не нужно притворяться, что смерть не является основным условием жизни. Эта тема должна стать частью образовательных программ в школах и других учебных заведениях. Тем более, что отрицать смерть никак нельзя в нашем мире войн, насилия и угрозы ядерной катастрофы. Помня о взрывающихся ракетах, убийствах политических деятелей, которые можно увидеть в цвете по телевизору, и о потерях в наших семьях, обществу следует рассекретить тему смерти и сделать ее открытой.

Самоубийство необходимо понять

Как и естественную смерть, самоубийство нельзя игнорировать. Оно было известно с незапамятных времен и совершалось самыми разными людьми, начиная с Саула, Сапфо, Сенеки и кончая Вирджинией Вульф, Сильвией Плат и Фредди Принсом. Независимо от того, завершено оно или нет, самоубийство сопровождается сильнейшими эмоциональными переживаниями, негативными социальными коллизиями и вносит ужасный хаос в жизнь. Никакая работа не требует такого умения, понимания, эмпатии и поддержки, как помощь отчаявшимся людям, не видящим цели в жизни, или семье, пережившей самоубийство близкого.
Карл Меннингер отмечал: «Для обычного человека суицид является слишком ужасным и бессмысленным событием, чтобы он мог его понять. Против него никогда не проводилось широких общественных кампаний, какие были организованы против менее предотвратимых форм смерти. К нему никогда не проявлялось организованного общественного интереса.... Хотя во многих случаях его можно было бы предотвратить с помощью кого-то из нас».

Центр профилактики самоубийств

Давно существуют общественные организации для работы, например, с больными, страдающими прогрессивной мышечной дистрофией, рассеянным склерозом или церебральным параличом. Однако до последнего времени усилия общества по борьбе с такой серьезной проблемой, как суицид, были незначительными. Их нивелировал как бы незримо существовавший вопрос: разве индивид, который хочет покончить с собой, не имеет права осуществить это?
Последние исследования со всей определенностью показали: люди желают совершить самоубийство в течение относительно краткого промежутка жизни. Для того чтобы предоставить потенциальным самоубийцам эффективное убежище, пока не исчезнут разрушительные импульсы, были организованы Центры профилактики самоубийств. Они являются местом, куда отчаявшемуся человеку можно обратиться, если все остальное кажется потерянным.
В Англии еще в 1774 году было создано Королевское Гуманитарное Общество, одной из целей которого было предотвращение самоубийств. В США Национальная Лига спасения жизни была учреждена только через 133 года, в 1907 году. В ней работали чуткие волонтеры, серьезно озабоченные данной проблемой. Ее основал священник Герри Уоррен после неудачной попытки помочь суицидальной пациентке. Она говорила, что не сделала бы этого, если бы он пришел и поговорил с ней раньше. После этого Герри Уоррен создал группу (которая существует и сегодня при Центре Епископальной церкви в Нью-Йорке) для помощи лицам в состоянии суицидального кризиса.
Другой священник, Чад Вара организовал группу помощи суицидентам в Англии, назвав ее «Самаритяне». Он говорил: «Когда я слышу, что обо мне говорят как об основателе "Самаритян", мне хочется возразить. Не я основал их. Они создали меня. Когда летом 1953 года я случайно прочел, что в Лондоне происходят, по крайней мере, три самоубийства в день, несмотря на имеющиеся медицинские и социальные службы, я подумал, что обязательно нужно что-то предпринять....Человек в отчаянии, думающий о самоубийстве, прежде всего нуждается в сочувствующем человеке, к которому он мог бы обратиться: "Вы мне поможете'? "» Первая служба «Самаритян» в США основана в 1974 году в Бостоне. Другие отделения этого уже интернационального объединения распространены от Бразилии до Новой Зеландии и занимаются профилактикой суицидов, оказывая людям в отчаянии дружескую помощь.
Движение превенции суицидов в США получило еще больший общественный резонанс, когда Национальный институт психического здоровья в 1966 году создал Центр по изучению и профилактике суицидов. Для снижения уровня самоубийств ему ставилась задача «сделать это так, чтобы убедительно показать всем, что жизни могут быть спасены». В дальнейшем два клинических психолога Эдвин Шнейдман и Норман Фарбероу в Лос-Анджелесе основали Центр профилактики суицидов, являющийся сегодня одним из самых известных в мире учреждений. Его персонал состоит из психологов, психиатров, социальных работников и большого числа тщательно отобранных волонтеров. С тех пор в США было создано более 200 программ профилактики суицидов.
Существует много вариантов организации учреждений профилактики самоубийств. Их общей чертой является наличие кризисных телефонных линий для оказания экстренной помощи. Их работники устанавливают тесную двустороннюю связь (раппор) с человеком, подверженным риску самоубийства, и вступают с ним в неформальные отношения. Они сообщают, что могут облегчить эмоциональное напряжение, обсудив его проблемы. Телефонный консультант должен оценить суицидальный потенциал абонента. Если человек беседует по телефону с оружием в руке, то, естественно, ему требуется немедленная помощь. Учреждениями, используемыми для отсылок, являются больницы, практикующие психиатры, поликлиники агентства социальной помощи, священники или врачи общего профиля. При необходимости, если абоненту требуется неотложная медицинская помощь, можно использовать полицию. Некоторые агентства считают, что наиболее эффективным средством помощи во время кризиса является семья; другие полагают, что лучшую поддержку могут оказать близкие друзья. Когда суицидальный кризис близится к завершению, абонента можно направить в специализированную службу за психиатрической помощью.
Составными частями программы превенции суицидов должны быть:
1. круглосуточная доступность для нуждающихся;
2. активный поиск людей из групп суицидального риска;
3. выявление и наблюдение за лицами, совершавшими по- пытки самоубийства;
4. службы неотложной телефонной помощи; консультативные службы для населения;
5. массовые образовательные программы, направленные на изучение признаков возможного самоубийства; суточная госпитализация или программа амбулаторной службы;
6. «дом на полпути» для суицидентов (дневной стационар); программа частичной госпитализации в вечернее время, позволяющая больным ходить на работу;
7. неотложная служба психиатрической помощи, включающая превенции и интервенции суицидов;
8. амбулаторная служба;
9. программа неотложных отсылок к врачам, юристам, в агентства по различным видам помощи.
Организованная профилактика суицидов должна объединять кабинеты неотложной психиатрической помощи в больницах общего профиля, центры психического здоровья, психиатрические клиники, церковные консультативные центры, антисуицидальные бюро, службы телефонной психологической помощи и центры лечения отравлений. Каждая из этих служб свойственными ей средствами оказывает важную помощь как лицам, склонным к суициду, так и всему обществу.

Помощь семьям самоубийц

Когда все остальные формы поддержки потерпели поражение, важно организовать помощь оставшимся в живых жертвам. Близкие, пережившие самоубийство, часто чувствуют себя весьма вовлеченными в ситуацию, чего не случается при смерти от других причин. Тот факт, что человек сам пожелал умереть, играет в этой драматической коллизии большую роль. Оставшиеся в живых жертвы могут ощущать позор, бесчестие или отчуждение друзей. Их всех преследует один и тот же вопрос: «Почему?»
Во многих городах США сегодня существуют группы самопомощи для семей и друзей суицидентов. Это не терапевтические группы, предполагающие, что их участники должны быть психически больными. Поэтому обычно в них нет психологов или психотерапевтов. Прежде всего они дают людям возможность собраться и обсудить общие переживания, поделиться волнующими чувствами, тем, что произошло, а также получить поддержку от этого общения. Одна из таких групп «Луч надежды» в городе Коламбус Дженкшен, штат Айова, так определяет свои задачи: «Как потенциальные самоубийцы нуждаются в выражении чувств в атмосфере поддержки, эмпатии и неосуждения, так и скорбящим требуется общение с другими людьми, оказавшимися в подобной ситуации». Нашими целями являются:
1. взгляд на самоубийство как на медицинскую, социальную и психологическую проблему, которая может быть разрешена;
2. развитие сети групп взаимопомощи для поддержки семьи в ситуации суицида;
3. оказание помощи и поддержки скорбящим; соединение скорбящих со «значимыми другими», имеющими опыт переживания горя, чтобы последние, делясь опытом и психологическим ростом после кризиса, помогли им получить новое понимание дальнейшей жизни;
4. взаимодействие со службами здравоохранения путем направления туда членов групп для дополнительной помощи, поскольку профессионалы и группы самопомощи, работая по-разному, дополняют друг друга;
5. проведение исследований по изучению естественного и патологического горя после суицидов;
6. проведение семинаров на тему «Суицид: до и после», посвященных неотложной психологической помощи при суициде (распознавание признаков, ожидаемые реакции, мотивы, развенчание мифов и др.) и процессу горя, для специалистов и волонтеров, оказывающих помощь.
Перед вами прошли впечатляющие примеры того, что общество является не только простой суммой жилищ. Эти группы, помогая создать важные человеческие взаимоотношения, открывают новые перспективы, стимулируют конструктивные перемены внутри личности и вне ее и порождают желание способствовать здоровью и благополучию других людей.
Сегодня имеются вполне оптимистические надежды на будущее. Ученые постоянно совершенствуют свои знания о работе нашего мозга и создают новые средства для лечения психических заболеваний. Повышается образовательный уровень населения, возрастает желание открыто и непредвзято обсуждать вопросы психического здоровья и суицидов.
Но еще предстоит сделать многое. Образовательные программы являются чрезвычайно ценным инструментом в этой работе. Должно расти понимание людьми серьезности этой проблемы для создания новых превентивных программ и проведения исследований, направленных на оптимизацию интервенции и поственции суицида. Специалисты, работающие в области суицидологии, должны получать более глубокую подготовку, чтобы эффективно распознавать самые ранние настораживающие признаки суицида. В школах должны быть введены не только констатирующие программы о самоубийствах, но и обучающие, каким образом лучше всего справиться с кризисом и депрессией. Для всех возрастов необходимо проводить регулярные образовательные семинары и конференции. Законодателям важно понимать необходимость удовлетворения этих насущных потребностей на уровне государства и нации. Общество следует постоянно побуждать к действиям. Оно должно поставить психическое здоровье в разряд проблем особой важности, в противном случае мы рискуем столкнуться с гораздо большим числом скорбящих.
Если суицид позволительно определить как желание умереть, то у нас должны быть воля к жизни и инструменты, которые помогут нам справиться с ним, понимая, что каждая человеческая жизнь уникальна, особенна и достойна сохранения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Жизнь и смерть приходят в мир вместе; глаза и окружающие их глазницы создаются в один и тот же момент. С самого рождения мы уже достаточно взрослые для того, чтоб умереть. Жизнь и смерть исполнены смысла и дополняют друг друга, и одну можно понять только с помощью другой. Умереть — значит прекратить жить.
Обсуждение самоубийства означает прежде всего вскрытие наложенного на него табу. Оно приводит общество, религию и человеческие души к краю пропасти. Саморазрушение может стать парадигмой независимости индивида от всех остальных. Именно по этой причине закон назвал его преступлением, а религия — грехом. Но наклеивание ярлыков не приносит пользы. Важно понять тех, кто взывает о помощи, и оказывать поддержку в минуты нужды наиболее конструктивным образом.
Каждый из нас может что-нибудь сделать в момент кризиса. Это наглядно показано в романе Торнтона Уайлдера «Мост короля Людовика Святого», когда падает мост и переходящие его люди погибают. В попытке понять, что привело каждого на этот несчастный мост саморазрушения, Уайлдер открывает важную истину: «Есть земля живых и земля мертвых, а мост между ними является любовью — единственный путь к спасению, единственный смысл». Именно поэтому смерть любви вызывает любовь к смерти.

Эрл Гроллман