О своем понимании феноменов, описанных Р. Моуди, рассказывает психиатр, много лет наблюдающий больных после тяжелейших черепно-мозговых травм и операций на мозге. Разговор с доктором медицинских наук Т.А. Доброхотовой ведет корреспондент журнала "Человек" Н.И. Дубровина.
Н.Д. Итак, реаниматологи готовы присоединиться к словам И.П. Павлова: "... Смерть сложного организма с точки зрения естествознания уже перестала быть тайной; тут имеется много различных нерешенных вопросов, ждущих решения, но тайны нет. Объектом исследования здесь является механизм смерти, способ, каким образом она произошла". Речь идет, правда, о биологической смерти живого существа. Так ли это для вас, психиатра, наблюдающего и "реанимирующего" душу человека? Тем более, что ваш опыт уникален, вы имеете дело с людьми, в буквальном смысле переступившими границу между жизнью и смертью.
Т.Д. Сейчас оживляют людей с такими тяжелыми травмами, которые еще два десятилетия назад считались несовместимыми с жизнью. Пока идет реанимация, все жизненно важные процессы поддерживаются автоматически, но сознание отсутствует. Еще недавно больные в таком состоянии (медики называют его коматозным) могли прожить несколько часов или дней. Теперь уже недели и месяцы. Замечу, что у нейрохирурга представление о состоянии пациента может быть более благоприятным, чем у психиатра; для нас все сложнее.
Н.Д. С вашей точки зрения, кома - это жизнь или уже не жизнь?
Т.Д. Кома - настолько глубокое, я бы сказала, количественное угнетение сознания, что можно сказать: это психическое небытие, перерыв в психической жизни. Однако мы все-таки никогда не говорим, что человек не живет. Постепенно идет восстановление, появляются самые первые и элементарные признаки психической жизни, и проходит еще много времени до того, как больной выходит в ясное сознание.
Чем дольше кома, тем длиннее выход - возвращение, тем более затянута каждая его стадия. Например, после 15-дневной комы восстановление сознания может занимать больше года. У детей оно идет быстрее. У взрослых же, скажем при поражении левого полушария мозга, сознание восстанавливается примерно за 170 дней, при поражении правого - за 300-350 дней. Соматическая жизнь, жизнь тела, приходит в норму быстрее, чем психическая. Но, к сожалению, почти невозможно вернуть человеку абсолютно ту же психическую жизнь, какая была у него до травмы. Хотя мы стремимся именно к этому.
Н.Д. Приходилось ли вам слышать рассказы о "посмертном опыте", подобные тем, которые описывает доктор Моуди?
Т.Д. У наших больных таких воспоминаний, как правило, нет, если иметь в виду людей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму. По-видимому, чтобы были какие-то воспоминания, переживания, пусть даже болезненные, нужно иметь значительно более сохранившийся мозг, чем у наших пациентов. Я думаю, такие переживания могут быть лишь у людей без первичных заболеваний мозга, перенесших клиническую смерть, т.е. достаточно кратковременную остановку сердца, когда, конечно, работа определенных отделов мозга нарушается, но не глубоко, и быстро идет восстановление. При тех массивных поражениях мозга, которые мы наблюдаем, потеря сознания оказывается полной. В коматозном состоянии мозга как единой системы нет. Лишь со временем в процессе восстановления возобновляется работа мозга как единого целого, возвращается сознание.
То, что описывает Моуди, я расцениваю как нарушение сознания, которое может отмечаться у больных с избирательным поражением правого полушария мозга. Об этом говорят все симптомы. Чтобы это доказать, надо сделать небольшое отступление и вспомнить о многочисленных проявлениях функциональной асимметрии мозга. Существует много объяснений этого явления, в основу каждого положено то или иное различие между полушариями. Например, различие в строении, несходство биохимических или электрических процессов и Т.Д. Однако все эти признаки весьма индивидуальны. Но одно свойство мозга, один признак есть у всех людей, у "правшей" и "левшей", у всех животных. Это - пространственная противоположность полушарий. Это первый фундаментальный признак. Еще одним, не менее, а может быть и более фундаментальным фактором, опосредующим нарушение симметрии правого и левого полушарий (по сформулированной нами совместно с Н.Н. Брагиной гипотезе) является время.
Другими словами, при рассмотрении функциональной асимметрии мозга мы во главу угла ставим пространственно-временную его организацию. Такой подход непривычен, во всяком случае для клинических исследований, но он вытекает не только из нашего собственного опыта, но и из анализа всех известных проявлений функциональной асимметрии мозга. В частности, психические нарушения при поражении правого и левого полушария весьма различны.
Дело в том, что правое полушарие работает в настоящем времени с опорой на прошлое, а левое - в настоящем с опорой на будущее время. Причем в прошлом могут быть записаны только чувственные образы, только переживания, тесно связанные с определенным моментом времени. Ведь если мы вспоминаем какое-либо событие, мы обычно вспоминаем и место, и время, когда оно произошло. Иначе говоря, правое полушарие имеет отношение к "хранению прошлого", каждый отрезок которого связан с каким-либо чувственным образом или эмоциональным переживанием.
В отличие от чувственных, психомоторные процессы осуществляются как бы в противоположном направлении времени: начинаясь в настоящем, завершиться они могут только в будущем. Поэтому ни движение, ни мысль не "записаны" в прошлом; каждое движение, скажем при повторении, совершается по-новому.
В правополушарной патологии очень много таких нарушений сознания, когда больной переживает только прошлый опыт, "вспышку пережитого". При этом изменяется ощущение времени; оно ускоряется, замедляется, либо перестает существовать вовсе. Все такие моменты присутствуют в рассказах больных, приведенных в книге Моуди.
Н.Д. Таким образом, восстановление, возвращение к жизни, так же как и уход из нее - это процесс, длительность. Значит, практически нельзя выделить, зафиксировать ту грань, перейдя которую человек перестает существовать как личность?
Т.Д. Пожалуй, так, хотя в повседневной клинической практике мы просто не задаемся подобным вопросом. Ведь поддерживаются только соматические процессы, и пока их удается поддерживать, сохраняется надежда на появление, а потом и на восстановление сознания. Когда же больной выходит из комы, меняется и наше, врачей, восприятие его состояния. Мы можем смотреть на него с двух сторон. С одной - каким он был, когда мы начали с ним работать, когда, в сущности, человека просто не было. И тогда мы радуемся любому проявлению сознания, любому, самому малому продвижению вперед. Но ведь более правильно смотреть на него с другой стороны - с точки зрения того, каким он был до случившегося несчастья, и стремиться к достижению такого состояния.
Но в любом случае, даже когда нет надежды, врач должен делать все возможное. Иначе, кроме всего прочего, не будет развиваться и наука реаниматология. Более того, нужно интенсифицировать исследования в этом направлении и, в частности, изыскивать новые способы восстановления собственно сознания. Здесь психиатры вместе с другими специалистами могут многое сделать.
"Посмертный опыт" или "вспышка пережитого"?
Журнал "Человек", М., 1991, No 2.
